Ana Teresa Torres
El concepto de duelo en psicoanálisis es muy amplio y se refiere a distintas
circunstancias o situaciones que conllevan cambios que requieren de elaboración
psíquica. En la medida en que el proceso vital es fundamentalmente un proceso
de transformaciones, el número de circunstancias sometidas a procesos de cambio
es prácticamente ilimitado. El duelo es una circunstancia contingente y como
tal no necesariamente ocurre en la infancia de todas las personas, a diferencia
de las transformaciones que son comunes a toda existencia. Es por lo tanto
conveniente distinguir el cambio del duelo para delimitar el tema y tratarlo con
más especificidad, para lo cual precisaré en primer lugar algunos términos.
En primer lugar citaré la definición de duelo que aparece en el Diccionario de
Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis:
Trabajo de duelo. Proceso intrapsíquico, consecutivo a la pérdida de un objeto
de fijación, y por medio del cual el sujeto logra
desprenderse progresivamente de dicho objeto.
"Objeto de fijación" es una proposición en términos de economía
libidinal, y resulta una conceptualización insuficiente porque, como veremos más
adelante, puede incluirse en la pérdida aquello que nunca se ha tenido, y por
lo tanto no se ha fijado, de modo que resulta más abarcativo hablar de
"objeto significativo." Por otra parte, el duelo está asociado a
conceptos que no tienen definición propia dentro del psicoanálisis, y que
consideramos conveniente precisar, como son sufrimiento, pérdida, ausencia,
presencia, dolor, privación, y otros como frustración y trauma, que sí tienen
definición dentro del lenguaje psicoanalítico.
Sufrimiento
1. Paciencia, conformidad, tolerancia con que se sufre una cosa.
2. Padecimiento, dolor, pena.
La noción de tolerancia y conformidad implica que se trata de un proceso, y que
requiere de un aprendizaje para asumirlo, remitiéndonos al término de
Dolor
1. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior
o exterior.2. Sentimiento de pena y congoja. 3.de corazón.
4. fig. y fam. El muy fuerte y pasajero, como el que producen los golpes
recibidos en ciertas partes del cuerpo poco defendidas por los músculos. 5.
latente.6. dolor sordo.7. El que no es agudo, pero molesta sin
interrupción.
Vemos que el dolor es una sensación, con frecuencia asociada a la cenestesia, y
que si bien puede ser crónico, tiene una connotación mucho más episódica, y
una característica de padecimiento diferente al sufrimiento en el cual el ser
humano desarrolla una capacidad para soportarlo.
En el caso del duelo, el dolor y el sufrimiento están causados por la:
Pérdida
1. Carencia, privación de lo que se poseía. 2. Daño o menoscabo
que se recibe en una cosa. 3. Cantidad o cosa perdida.4. loc. fam.
No estar presente una persona o cosa en el lugar en que era de esperar.5.
fig. Ausencia del bien que se apetece y desea.
La pérdida, a su vez, debe distinguirse de la:
Privación
1. Acción de despojar, impedir o privar.2. Carencia o falta de
una cosa en sujeto capaz de tenerla. 3. Pena con que se desposee a uno
del empleo, derecho o dignidad que tenía, por un delito que ha cometido.4. Renuncia
voluntaria a algo. 4. "La privación es causa del apetito", fr.
proverb. con que se pondera el deseo de las cosas que no podemos alcanzar,
haciendo poco aprecio de las que poseemos.
Aparece en la privación un concepto diferente, pues la pérdida es por definición
la que se produce por la falta de un objeto que estuvo presente. En la privación
se inscriben objetos que faltan sin haber sido tenidos o que son
correspondientes al deseo inalcanzables de los mismos.
Tanto la pérdida como la privación están relacionadas con la:
Ausencia
1. Acción y efecto de ausentarse o de estar ausente. 2. Tiempo en
que alguno está ausente. 3. Falta o privación de alguna cosa. 4.
Psicol. Distracción del ánimo respecto de la situación o acción en que se
encuentra el sujeto. 5. Der. Condición legal de la persona cuyo paradero
se ignora. 6. Med. Pérdida pasajera de la conciencia. 7. buenas,
o malas, ausencias. Encomio o vituperio que se hace de una persona ausente, o
buenas o malas noticias que se dan de ella. Prov. brillar alguien o algo por su
ausencia.
En la ausencia cabe distinguir que el efecto de ausentarse sea temporal, y
que la acción provenga del ausente o no, así como que dicha ausencia pueda o
no ser buena, y que la ausencia, brilla, es decir, se percibe, destaca al
ausente o lo faltante, así como que el sujeto puede estar presente, pero
ausente de la situación en que se encuentra. Entra en dialéctica con la
Presencia
1. Asistencia personal, o estado de la persona que se halla delante de otra u
otras o en el mismo sitio que ellas.2. Por ext., asistencia o estado de una cosa
que se halla delante de otra u otras o en el mismo sitio que ellas.3. Talle,
figura y disposición del cuerpo. 4. Representación, pompa, fausto.5. fig.
Memoria de una imagen o idea, o representación de ella. 6. de ánimo. Serenidad
o tranquilidad que conserva el ánimo, así en los sucesos adversos como en los
prósperos.
La dialéctica ausencia-presencia es un movimiento indispensable en el
funcionamiento psíquico porque inicia el proceso simbólico. Al respecto es
necesario recordar el ejemplo freudiano del juego del carretel, conocido como el
Fort-da, por ser las palabras alemanas que significan (fort) "fuera,
ausente" y (da) "allí, allá". Estas eran las expresiones de un
niño de unos dos años de edad que jugaba a alejar y acercar un carretel,
tirando del cordel, relatado por Freud en Más allá del principio del placer
(1920) y que interpretó como una manera de elaborar la ausencia-presencia de la
madre, en la medida en que éstas eran dominadas simbólicamente por el niño al
controlar activamente el objeto, en vez de sufrir pasivamente los movimientos de
la madre.
Por último es necesario reseñar los conceptos de frustración y trauma, de
significado peculiar en el psicoanálisis, y que se relacionan con la angustia
traumática y la frustración que desata la ausencia:
Trauma. Acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder a él adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica
Frustración. Condición del sujeto que ve negada o se niega la satisfacción de una demanda pulsional
La dialéctica ausencia-presencia y la frustración concomitante son
elementos inevitables e indispensables para el desarrollo psíquico. El
ejercicio y acostumbramiento a las frustraciones permite al sujeto tolerar las
transformaciones y pérdidas que vendrán. La experiencia de pérdida no es la
única experiencia traumática pero con frecuencia conlleva una fase traumática
inicial. La pérdida es traumática, es contingente, no ayuda al desarrollo, y
tiene generalmente una derivación que produce síntomas transitorios y con
frecuencia crónicos. La incidencia de las pérdidas en la infancia es
considerada como causa importante del sufrimiento psíquico por casi todas las
teorías psicológicas.
Hechas estas distinciones y definiciones, consideraremos el proceso de duelo en
los niños en los casos de pérdida radical de un objeto significativo, los
cuales pueden ocurrir en cuatro ámbitos:
Pérdidas en el cuerpo. Nos referimos a las pérdidas de miembros o
funciones no restituibles ocurridas por malformación, accidente o enfermedad
ocurridas en la infancia.
Pérdidas de personas. Producidas por la muerte, ausencia física o
psicológica, desaparición o alejamiento indefinido de las personas más
significativas en la vida del niño.
Pérdidas de animales . Muerte o desaparición de mascotas.
Pérdidas del contexto relacional (país, ciudad, barrio, escuela, casa,
idioma, nivel socioeconómico, etc) producidas por separación de los padres,
emigración, mudanza ú otras causas.
En la producción de estas pérdidas es necesario tomar en cuenta varios factores que concurren para agravar o mitigar el dolor y sufrimiento causado.
Grado del trauma. Se refiere al impacto del evento y a la capacidad psíquica para adaptarse al mismo, factores que están en relación con la posibilidad de acercamiento progresivo al acontecimiento y con la naturaleza de las circunstancias. Por ejemplo, la pérdida de la casa familiar producida por incendio podría ser revestida de una mayor cualidad traumática a la pérdida de la casa por una mudanza prevista.
Capacidad reparatoria del ambiente familiar. Es decir, la capacidad de los miembros de la familia en ayudar al niño en el proceso de duelo y las posibilidades sustitutivas que puedan proporcionar.
Edad del niño en el momento de producirse la pérdida. Pueden dividirse las pérdidas en tres fases: a) pérdidas pre-existentes. Es decir, ausencias que se han establecido antes de que el niño pueda percibirlas. Por ejemplo, niños que no han conocido a una o ambas figuras parentales. b) pérdidas tempranas (anteriores a la instalación del pensamiento lógico-concreto, es decir, anteriores a los siete años. c) pérdidas posteriores a la instalación del pensamiento lógico-concreto (entre los 7 y 12 años)
La edad del niño es un factor al que se le concede una gran importancia en
cuanto a la posibilidad de elaboración del duelo. La instalación del
pensamiento lógico-concreto tiene mucha relevancia en ello. Se considera que
para la elaboración del duelo por muerte es necesario tener una clara
conciencia de que el objeto perdido no puede volver porque no está en ninguna
parte, es decir, que el niño haya comprendido que la ausencia es definitiva. De
acuerdo con Piaget, para esto es necesario comprender la ley de constancia del
objeto que implica que el objeto está ausente o presente siempre, lo percibamos
o no. Para Piaget esta ley sólo puede entenderse con la instalación del
pensamiento lógico-abstracto en la adolescencia.
Desde el punto de vista psicoanalítico es posible inscribir la ausencia o
presencia del objeto muy tempranamente, inclusive antes de la instalación
completa del lenguaje a través del registro perceptivo imaginario, aun cuando
no haya sido completado el proceso de simbolización. Esta comprensión es
observable en el simbolismo lúdico, que ya vimos a propósito del juego del
fort-da en el cual se ilustra cómo el deambulador puede registrar la ausencia o
presencia de su objeto significativo; esta dialéctica de la aparición y
desaparición produce una privación perceptiva que conduce al dolor y al
sufrimiento que necesita ser dominada a través de un control activo. Sin
embargo, para convertir la privación en pérdida es necesaria la inserción
simbólica del acontecimiento, es decir, la puesta en palabras de lo percibido.
A continuación propondré algunos lineamientos en términos del procedimiento
terapéutico. Me referiré especialmente a las pérdidas personales de las
cuales puede extrapolarse el procedimiento para los otros escenarios
mencionados. En relación a las pérdidas corporales, confieso no tener
experiencia clínica; en parte corresponden al duelo, pero tienen otras
implicancias de las que no podría hablar con precisión. Tampoco incluiré el
divorcio o separación de la pareja parental, por ser un tema que requiere un
tratamiento específico, y porque no necesariamente conduce a un duelo. El
acostumbramiento a que los padres han dejado de ser pareja entre ellos lo
considero un cambio. Puede, por supuesto, convertirse en duelo si los padres no
logran sostenerse como pareja parental y producen un alejamiento radical.
En el planteamiento clínico del niño en duelo, en primer lugar es necesario
tomar en cuenta que la mayoría de las familias no consultan por el duelo sino
por los derivados sintomáticos del mismo, y que corresponde al terapeuta y a
los otros profesionales relacionados, diagnosticar el compromiso psíquico que
el duelo tiene en la clínica que se presenta como motivo de consulta y que
puede estar alejada del acontecimiento de pérdida, incluso en el tiempo, ya que
el duelo con frecuencia puede quedar encapsulado y congelado, tanto para el niño
como para la familia. En segundo lugar, es necesario deslindar diagnósticamente
los síntomas que pueden estar relacionados con el duelo y los que corresponden
a otras patologías; este diagnóstico diferencial es complejo porque el duelo
infantil no tiene una expresión sintomática específica y puede manifestarse
en cualquier área. Por ejemplo, un trastorno de aprendizaje puede,
efectivamente, estar comprometido con un proceso de pérdida pero ello no
elimina la posibilidad de otras circunstancias psicológicas o neurológicas
concomitantes. En tercer lugar, es necesario evaluar la capacidad de los padres
o de otras figuras significativas en la ayuda o empeoramiento del proceso. Con
frecuencia la familia, si está a su vez alterada por el duelo, puede no tener
las condiciones para ayudar al niño en el proceso. El grado de intervención
del terapeuta debe ajustarse a esta situación, y es muy variable. Quizás en
algunos casos serán suficientes algunas indicaciones y en otros el terapeuta
tendrá que tomar un papel protagónico.
En cuanto al proceso terapéutico individual propiamente dicho, la elaboración
del duelo en la infancia tiene un camino similar al del adulto, con algunas
variantes que a continuación se mencionan. El proceso de duelo tiene las
siguientes etapas:
Reconocimiento de la pérdida y de los afectos concomitantes. Antes de llegar a
este reconocimiento, el Yo utiliza mecanismos de defensa, especialmente la
negación, para evitar la aceptación del hecho o de los afectos relacionados.
Seguir el camino del objeto: la sombra del objeto cae sobre el Yo, dice Freud.
Es decir, el Yo se identifica con el objeto perdido y puede producir síntomas
que vehiculizan esta identificación cuyo caso más extremo es el suicidio.
Triunfar sobre el objeto: el Yo se libera de este peso y reconoce que está vivo
en contraposición al objeto que está muerto.
Sustituir al objeto: el Yo busca otros objetos a los cuales unir los afectos
perdidos.
El reconocimiento de la pérdida en el niño es necesario ajustarlo al nivel
del pensamiento en que se encuentre. Es decir, que en etapas tempranas no podrá
pasar del reconocimiento de la privación y del trabajo terapéutico para
insertar la privación como pérdida. La comprensión de la radicalidad de la pérdida
será también de acuerdo a la posibilidad del niño de comprenderla. El
terapeuta requiere una mayor tolerancia con respecto a los mecanismos de negación
así como a los mecanismos mágicos de recuperación del objeto, ya que éstos
son inevitables antes de la instalación de las leyes del pensamiento lógico-abstracto.
Sin embargo, tiene un gran campo de acción a través de dibujos y juegos para
ilustrar al niño la desaparición del objeto, la imposibilidad de verlo, así
como para favorecer la aparición de los sentimientos relacionados.
En el reconocimiento de la pérdida es de gran importancia introducir en la
medida de lo posible las causas y acontecimientos relacionados, hasta donde el
terapeuta los conoce. Considero totalmente equivocado "respetar la fantasía
del niño" en cuanto a las causas de la pérdida ya que el imaginario
infantil puede producir un daño mucho mayor que la pérdida en sí misma.
Recuerdo el caso de una paciente adulta que repetía compulsivamente una pérdida
traumática infantil porque la desaparición temporal de los padres así como su
mudanza de ciudad, no tuvieron la menor explicación verbal, dando lugar a las más
crueles fantasías por su parte y a sentimientos de odio hacia la madre que le
costó mucho trabajo elaborar en su tratamiento adulto. El terapeuta no tiene
por qué inventar lo que no sabe pero tampoco ocultar lo que sabe, y está en su
buen juicio el elaborar una versión de los acontecimientos adecuada a la verdad
y a la comprensión del niño paciente. Con frecuencia los mecanismos de negación
de la familia pueden mistificar las circunstancias de la pérdida y producir
versiones que lejos de ayudar al niño lo entorpecen. Particularmente, en los
casos de ausencias indefinidas, desapariciones o abandonos, la familia puede
ceder a la tentación de elaborar mitologías sobre el personaje ausente, o
cerrarse a toda investigación por parte del niño.
En estos casos, corresponde a la habilidad negociadora del terapeuta el llegar a
un acuerdo con la familia de cómo, cuándo y cuánto de la verdad de los hechos
puede ser comunicada. Puede ser conveniente usar entrevistas familiares o también,
si esto no luce como un procedimiento favorable, el terapeuta hacerse cargo de
iluminar ante el niño lo que puede saberse de la ausencia. No es su papel
disculpar o culpar al ausente, quizá baste con decir que a veces las personas
mayores hacen cosas incomprensibles. Tampoco puede prometer un final feliz en el
cual algún día el ausente se resolverá a volver sino acompañar al niño en
la duda de si esto ocurrirá o no.
En la elaboración de la pérdida es también de gran importancia ayudar al niño
a evaluar sus sentimientos hacia el objeto perdido. El grado de amor y odio que
el niño siente hacia el objeto desaparecido debe surgir del mismo niño y no de
la suposición teórica del terapeuta. Quiero decir con esto que no todos los niños
tienen la suerte de contar con objetos buenos y que a veces el objeto
desaparecido puede haber sido malo para el niño, con lo cual es necesario estar
atentos a los sentimientos de culpa, ya que el niño puede tener un duelo patológico,
es decir, reprocharse no estar suficientemente triste. Por otra parte, no es
necesario suponer que el niño siente la desaparición como abandono y por
consiguiente odia al objeto. Esto puede ser o no cierto en cada caso y es
necesario distinguirlo. En la aparición de los sentimientos ambivalentes hacia
el objeto perdido, es muy importante ayudar al niño a reconocerlos pero no creo
que deba de ser dejado en la duda de si estos sentimientos tienen algo que ver
con lo ocurrido. Un niño puede, efectivamente, haber concebido sentimientos muy
hostiles hacia un hermano, pero el terapeuta debe no sólo ayudarlo a
reconocerlos sino a comprender que el hermano murió por otras causas y
explicarle con nociones sencillas los efectos de la enfermedad o accidente que
produjo la muerte. No se trata de un ejercicio necrofílico sino de respetar la
necesidad de conocimiento que cada niño tenga y las variantes individuales.
Para algunos niños será suficiente saber que la enfermedad no era curable,
otros querrán ver en láminas anatómicas cómo era el órgano enfermo o saber
más de la enfermedad. No olvidemos que los niños contemporáneos tienen
niveles de información mucho más complicados que en épocas anteriores. Así,
por ejemplo, en el caso de muerte de un hermano, podría decir algo como,
"a veces sentías mucha rabia con tu hermano, a todas las personas nos
pasa, que tenemos rabia con las personas que queremos, pero tu hermano no se
murió por eso, aunque tú lo hubieras querido siempre, igual él se iba a morir
porque le dio una enfermedad que hace tal y tal cosa en el cuerpo…"
En la fase del duelo correspondiente a seguir el destino del objeto, el sujeto
en duelo se identifica con el objeto perdido y puede tener conductas o
sentimientos de autodestrucción. Esta fase del duelo en niños debe tener un
mayor énfasis en la posibilidad y deseo de supervivencia ya que la dependencia
infantil acentúa la ansiedad del niño, quien puede verse a sí mismo en
peligro, por la ausencia de un objeto protector. Es muy importante tomar en
cuenta que la pérdida ocasiona en el niño, además del problema de la ausencia
del objeto, un daño narcisista. El grado de diferenciación de su familia y de
su entorno es menor en el niño que en el adulto. El niño no solamente pierde
un objeto sino un valor narcisista que requiere para la construcción del Yo que
no ha finalizado su proceso. En cierta forma pierde una parte de sí y pierde
una parte revestida de valor narcisista que lo coloca en desventaja subjetiva.
Recordemos a Freud que en Aflicción y Melancolía (1917) relacionaba el duelo
con la pérdida de un objeto así como con la pérdida de un ideal. El lazo
afectivo del niño no sólo está en razón de la dependencia emocional con el
objeto sino con los ideales narcisistas atribuidos al objeto, así como con la
caída de la omnipotencia infantil. La muerte, la desaparición de una figura
parental o fraternal, el cambio significativo del entorno relacional, ocasionan
en el niño una profunda y prematura decepción ante la omnipotencia de su deseo
y lo introducen en la dimensión de lo efímero y frágil de la existencia. De
modo que además del dolor por la ausencia objetal es necesario tomar muy en
cuenta la insuficiencia narcisista que plantea la experiencia prematura de la pérdida
que, repito una vez más, es una condición muy diferente a las transformaciones
y cambios que se suceden a lo largo de toda vida.
En la fase de sustitución, el terapeuta debe tener una mayor conducción que en
el paciente adulto porque las posibilidades de sustitución del niño son más
escasas o de más difícil acceso. Los objetos significativos no son siempre
sustituibles, a ninguna edad, y en las sustituciones parciales el terapeuta
infantil puede tener un papel más activo que el terapeuta de adultos. En este
aspecto el concurso familiar y escolar es de absoluta necesidad, ya que con
frecuencia los miembros de la familia con los que el niño cuenta, están a su
vez en duelo, y esto puede ocasionar una doble pérdida, la del objeto
desaparecido y la ausencia emocional de los objetos presentes; de modo que en
estos casos, como en casi todos los relacionados con la psicoterapia infantil,
el terapeuta necesita trabajar con la familia de acuerdo a la evaluación del
caso específico. Por otra parte, es necesario tomar en cuenta que en la
infancia, la transferencia afectiva de un objeto a otro es más rápida que en
la vida adulta, y no puede ser calificada como sustitución maníaca de la misma
manera en que se haría con un paciente adulto. El terapeuta deberá estar
atento a disminuir los sentimientos de culpa en el niño si éstos le entorpecen
el vínculo con el objeto sustitutivo, haciéndolo sentir que traiciona al
objeto perdido. Por ejemplo, ante la mayor vinculación con un abuelo o abuela
producida por una pérdida parental, podría decirse algo como, "tú querías
mucho a tu papá y no lo vas a dejar de querer, pero ahora necesitas a tu abuelo
y necesitas quererlo, tu papá estaría de acuerdo".
También es un duelo de objeto significativo la presencia de una enfermedad
gravemente incapacitante de alguno de los padres o trastornos psiquiátricos y
neurológicos irreversibles que convierten al objeto en ausente. De nuevo, el
terapeuta tendrá que estar del lado de la verdad y de la imposibilidad del niño
de comunicarse con ese objeto que, si bien es percibible, no es alcanzable. En
estos casos, como en el que menciono a continuación, el terapeuta requiere
información constante y actualizada del proceso de la enfermedad, bien a través
de un miembro de la familia o bien del médico tratante. No es muy frecuente
pero puede también presentarse el caso de que el terapeuta o la escuela sean
solicitados ante la inminencia de muerte de un miembro del grupo familiar. El
procedimiento terapéutico es básicamente el mismo que en el caso de que la
muerte ya haya ocurrido, con la salvedad de que el terapeuta debe acompañar al
niño en la esperanza de que la pérdida no se produzca, sin dejar por eso de
ayudarlo a comprender las causas por las cuales la enfermedad es mortal.
En resumen, el mayor enemigo en la elaboración del duelo en la infancia es la
creencia de que los niños no pueden atravesar el dolor de las pérdidas. Si
bien, como mencioné más arriba, los mecanismos mágicos de recuperación del
objeto no son totalmente extinguibles en la infancia y debe permitirse su
alternancia con la prueba de realidad, también los adultos utilizamos estos
mecanismos, cuando soñamos con personas desaparecidas o cuando utilizamos
rituales de recuperación. A pesar de que el niño pueda alternar la negación
con la aceptación de la pérdida, un proceso de duelo bien conducido en la
infancia, lo ayudará a asentar una elaboración favorable para el futuro, pues,
en definitiva, de eso se trata: de ayudar al niño a que pueda proyectar su
existencia a pesar de lo perdido.
Fuente: http://www.spcaracas.com/tropicos/suenios/ninostorres.html
