Depresión y Subjetividad. Tesis (*)

Capítulo 4 - EL NACIMIENTO DE LA PSIQUIATRÍA

Cabaleiro Ana Paula.
Fernandez Mugetti Guillermina.
Saenz María Paula.

Sabemos que a esta altura la clásica teoría de los humores ha sido superada ampliamente desde mediados del siglo XVII. Ésta ha sido reemplazada por explicaciones primero químicas y luego mecanicistas, pero creemos que lo que subyace a todas ellas es lo que en este período permanece inalterado: se trata de la exclusión del campo de la ciencia de todo vestigio de subjetividad. Dice Sauri que la razón es, en esta época, el rasgo distintivo del hombre:

La tarea se adecua a este planteo y, en consecuencia, se vuelca preferentemente a aquellos trastornos donde las alteraciones racionales sean predominantes. Las confusiones mentales, entremezcladas todavía con lo que hoy denominamos demencia, y los delirios, muchas veces englobados en los conceptos de manía y melancolía, estados en los cuales la Sinrazón es más evidente, se constituyen en los problemas mas destacados de esta nueva especialización médica” [1]

Creemos que esto no es sin razón. Su fundamento ideológico es el discurso de la libertad, igualdad y fraternidad de la Revolución Francesa. La obra de Pinel es concomitante a este discurso que oculta los fenómenos estructurales. A partir de este momento empiezan a difundirse e instalarse gran cantidad de técnicas de encierro. Una de ellas se vincula con el hospital general que surge en esta época. Así, este incipiente sistema psiquiátrico surge al servicio del Estado, siendo concomitante al desarrollo del Capitalismo.  

Vemos así como la locura en tanto improductiva se convierte en un problema. Además, empieza a ser asociada a la peligrosidad. Si el loco no responde a los dictados de la razón es porque su mente, perturbada o desviada le impide seguir los dictados de su naturaleza, es un enfermo que en tanto no contribuye a justificar la racionalidad debe ser marginado.

La Locura para poder ser estudiada debe objetivarse. Así, la pretensión del método psiquiátrico que inaugura Pinel es describir exhaustivamente y clasificar racionalmente, al modo de las Ciencias Naturales. Lo decisivo es la correlación entre lo visible, lo que se manifiesta a los sentidos esencialmente a la mirada y lo enunciable. Así, la nosología descriptiva renuncia a la postulación de hipótesis psicopatológicas en el sentido de la interrogación respecto al mecanismo de la enfermedad.

En este contexto nos interrogaremos acerca del lugar que van ocupando los conceptos de melancolía y depresión.

El término depresión se introduce tardíamente en el campo de los estados de aflicción y tristeza. Derivado en su origen del latín de y  premere, “de” es una preposición de ablación que denota relación de lugar-tiempo-procedencia u origen y significa “de arriba abajo”, “desde” y “de”. “Premere”, es transitivo y significa afectar-estrechar-oprimir. Puede tener varios sentidos, tales como: ocultar, agobiar, imprimir, prensar, hundir, estrechar, etc.

Según Jackson [2] , el término depresión encuentra un lugar en las discusiones acerca de la melancolía en contextos asociados con la medicina, con Richard Blackmore que menciona en 1725 la posibilidad de estar deprimido en profunda tristeza y melancolía, o elevado a un estado lunático o de distracción. En 1764 Robert Whytt relaciona depresión mental con espíritu bajo, hipocondría y melancolía.

A lo largo del siglo XIX comenzó a utilizarse cada vez con mayor frecuencia el término depresión en los contextos médico en general  en relatos descriptivos de desórdenes melancólicos para denotar afecto o humor aunque este término  aun no había adquirido su status como categoría diagnóstica.

Así vemos como Pinel ubica a la depresión como un síntoma contingente de la melancolía. Esta es definida como aquella perturbación mórbida en la que el delirio está limitado a un objeto o a una serie particular de objetos, las facultades mentales permanecen intactas fuera de ese núcleo delirante y el comportamiento sigue siendo coherente y comprensible. Dice Pinel: 

Delirio sobre un solo tema en exclusiva; sin propensión a actos violentos, independientemente de aquellos que pudieran estar impresionados por una idea quimérica predominante; libre ejercicio en otros aspectos de todas las facultades del entendimiento; en algunos casos, carácter ecuánime o estado de satisfacción serena; en otros, depresión y ansiedad habituales y con frecuencia, una acrimonia de carácter que puede incluso llegar a la más decidida misantropía, y en algunas ocasiones un invencible desprecio por la vida”. [3]

Esquirol (1818-1840), discípulo de Pinel modifica su nosografía, ubicando la melancolía dentro de las monomanías (delirios parciales), caracterizándola por su coloración triste (lipemanía). Las monomanías le parecían a Esquirol esencialmente asimilables a una pasión patológica que actuaba sobre la inteligencia fijando la atención del paciente.

Tanto Pinel como Esquirol proponían un tratamiento moral en tanto suponían una etiología de la misma índole, entre otras posibles (herencia y físicas). Es de destacar que lo que se buscaba era la causa de la Locura en general y no de cada enfermedad en particular, en tanto más que de enfermedades, se hablaba de sindromes, es decir, conjunto de síntomas observables, dentro de la Locura entendida como género único. El objetivo terapéutico era que las pasiones del paciente vuelvan a su natural equilibrio, al modo hipocrático. Creemos que la psicología en la que se fundamentaba Esquirol es un referente que sintetizaría la posición de la Psiquiatría ante la irrupción de las pasiones. Se trata de la psicología que resalta la importancia de la atención voluntaria con función de control, selección y síntesis, manifestación de la acción del yo sobre los automatismos psicológicos que, en nuestros términos constituirían las pasiones. Lejos de explicarlas, la intención era suprimirlas o subsumirlas al dominio de la Razón. Específicamente sus propuestas eran: romper con el círculo vicioso de las ideas (aislamiento en establecimientos especializados, viajes, ocupaciones, etc.), actuando sobre la atención para distraerla y fijarla.

Pinel por su parte planteaba como objetivo del tratamiento “subyugar y domar al alienado, poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre, que, por sus cualidades físicas y morales, sea adecuado para ejercer sobre él un poder irresistible y para cambiar el círculo vicioso de sus ideas.

Nacimiento de la Clínica diacrónica

Bayle descubre en 1822 que varias de las entidades descriptas por los alienistas de la clínica sincrónica en realidad correspondían a diferentes momentos en la evolución de una misma enfermedad: la Parálisis General Progresiva (PGP). La importancia de este descubrimiento es el cuestionamiento de esta clínica y el nacimiento de la clínica diacrónica. Esta implicaba un cambio conceptual y metodológico que recién treinta años después, en Falret, encuentra a su teórico fundamental. Los principios en que se sustentaba esta nueva manera de ver la clínica pueden resumirse en: el estudio de la evolución de la enfermedad, búsqueda de una patogenia específica, recuento de síntomas negativos, atención a los pequeños signos secundarios que permiten la diferenciación de entidades hasta entonces confundidas en los sindromes de las nosologías de Pinel y Esquirol. Se instala entonces la Clínica de las enfermedades mentales propiamente dicha.

El alumno más importante de Falret fue Morel, quien proponía una patogenia particular para las vesanias puras sin causa orgánica, que tendrá una gran influencia en autores posteriores. Se trata de la degeneración hereditaria.

En el marco de esta línea teórica que venimos desarrollando, quisieramos mencionar una cuestión importante en lo que hace a la evolución de los conceptos de melancolía y depresión. Se trata de la homologación de estos conceptos por parte de Falret, quien describe una nueva entidad psicopatológica: la locura circular, posteriormente denominada por Kraepelin psicosis maníaco-depresiva.

Jackson afirma que en la publicación de 1851, Falret habla de un tipo diferente de alienación limitada en la que se alternaban los estados de excitación y depresión, siendo algo más largo el de depresión. Al relacionar los dos estados como una “forma especial de enfermedad mental que llamamos circular” destacaba que ni el estado de excitación ni el de depresión eran un estado de perturbación totalmente desarrollado, del tipo de los que normalmente se asociaban con manía y melancolía.

La escuela alemana

Wilhelm Griesinger (1817-1868) es quien introduce la tradición clínica propiamente dicha en Alemania. A diferencia de Pinel y Esquirol y de la escuela francesa en general, cuyas nosografías se fundamentaban en detalladas descripciones clínicas, este autor presenta un esquema conceptual con una fineza explicativa mucho más completa y penetrante, rasgo que heredará toda la psiquiatría alemana posterior, al punto de influenciar en gran medida las concepciones freudianas. La psicología en la que se basaba provenía de Herbart, quien postulaba una concepción de la conciencia y del yo según la cual las representaciones y tendencias que ellas representaban luchaban por ocupar el campo de la conciencia. Se trataba de complejos de ideas que se formaban y encadenaban en el transcurso de nuestras vidas constituyendo el yo. Aquellas representaciones que eran conformes a él eran reforzadas, pudiendo así abrirse paso hasta la conciencia; las que no eran reprimidas. Así,  el yo no sería una unidad, sino que estaría atravesado por numerosos conflictos.

La obra de Griesinger constituye una fase intermedia, bisagra histórica (1845) entre las dos grandes fases de la evolución de la Clínica Psiquiátrica del siglo XIX: la sincrónica y la diacrónica. Retomando lo postulado por Guislain, Griesinger consideraba que la locura es un gran ciclo, proceso en el cual cada cuadro es una etapa en la degradación progresiva del espíritu (psicosis única). La melancolía constituía la forma primaria depresiva de la enfermedad. Distinguía las siguientes formas clínicas: la hipocondría (depresión con conciencia y centrada en el cuerpo), la melancolía propiamente dicha, la melancolía con estupor, la melancolía con tendencias destructivas y la melancolía agitada. Se trataba en todos los casos de formas poco lesionales, reversibles y en las que la perturbación afectiva era el factor esencial. 

Como “estados de depresión mental” identificaba “ un estado de profunda perversión emocional, de carácter deprimente y triste” que denominaba el “stadium melancholicum” o estadío melancólico inicial, que él consideraba “período de iniciación de la inmensa mayoría de las enfermedades mentales”. Esta “melancolía que precede a la locura” generalmente era ”la prolongación directa de alguna emoción  dolorosa dependiente de alguna causa objetiva (causas morales de la locura), a saber, pena, celos, y se distingue del dolor mental que experimentaban las personas sanas por su grado excesivo, por su prolongación mayor de lo normal, por ir haciéndose cada vez más independiente de las influencias exteriores”” [4]

Es interesante observar en esta descripción cómo la normalidad y la enfermedad están definidas exclusivamente por una cuestión cuantitativa. Otra vez nos encontramos con la idea de un exceso o defecto como determinación de lo patológico, a lo que se le suma también ahora la consideración del tiempo, cuestión  que volveremos a encontrar en los actuales manuales de psiquiatría.

Respecto a la etiología y patogenia de la enfermedad, Griesinger sostiene que sólo el cerebro puede ser el asiento de los actos mentales tanto normales como anormales. La enfermedad mental era concebida como una enfermedad cerebral. Adscribía a la teoría de la degeneración de Morel por lo que la herencia constituía un factor predisponente muy importante. Entre los factores precipitantes que identificaba se encontraban los psíquicos, mixtos y físicos. Los primeros eran los más frecuentes y son los que nos interesa destacar. Se caracterizaban por estados de pasión y emoción, distinguiendo Griesinger aquí el hecho de pérdidas afectivas importantes:

“la pérdida de un pariente querido..., es frecuentemente difícil de trazar la frontera entre el estado fisiológico de la emoción y la locura. Por lo menos puede exigir una profunda consideración; el último puede aparecer como continuación inmediata de un estado fisiológico de la emoción establecida.

La diferencia esencial entre ambos –entre la melancolía y la tristeza de ánimo- consiste en que, en la primera, el paciente no puede abandonar su humor enfermo porque éste se ha convertido en fijo por mediación de fenómenos orgánicos anormales”. [5]

Encontramos entonces nuevamente que lo que definiría a la melancolía como enfermedad sería, en última instancia, un factor orgánico.

A partir de todo lo antedicho, creemos que a pesar de contar Griesinger con una teoría psicológica avanzada para su época, no la puede sostener al hablar de la etiología de la enfermedad, lo que se traduce en su propuesta terapéutica, la cual consiste en las ya tradicionales prescripciones: tratamiento físico y tratamiento moral higienista.

Krafft Ebing (1840-1902) pertenecía a la denominada Escuela alemana de Illenau, la cual estaba principalmente influída por las ideas de Griesinger en lo respectivo al principio etiológico y por lo tanto, de la teoría degenerativa de Morel.

La melancolía estaba ubicada dentro de las llamadas psiconeurosis, que eran definidos como estados enfermizos del cerebro normal. Se trataba de uno de los tipos de las psicosis funcionales, es decir, sin lesión cerebral. La otra categoría de psicosis funcionales eran las degeneraciones psíquicas, en las que se ubicaba la locura circular.

Vemos entonces que la melancolía pura era producto de un factor externo que afectaba  un cerebro hasta entonces sano. Pero también encontramos la melancolía determinada por la concepción degenerativa de Morel bajo la forma de locura periódica.

Respecto a la melancolía propiamente dicha, Krafft Ebing la define de la siguiente manera:

El fenómeno fundamental de la melancolía está formado por una depresión emocional penosa, que no tiene causa externa, o la tiene insuficiente, y una general inhibición de las actividades mentales, que pueden quedar totalmente paralizadas”. [6]

            Vemos como vuelve a aparecer aquí la dificultad para identificar una causa externa que dé cuenta de la melancolía, cuestión que recién encontrará una respuesta en las formulaciones freudianas, con el descubrimiento del mecanismo psíquico subyacente.

Dadas las dificultades para establecer una clasificación etiológica para las psiconeurosis, Krafft Ebing se ve obligado a utilizar el criterio clínico funcional para clasificarlas, es decir, hubo de basarse en la manera en que se agrupaban los síntomas y el curso.

            “La depresión dolorosa anormal es en sí sin objeto. En los casos más ligeros y transitorios de este tipo ésta como regla general, es reconocida como anormal por el paciente. Conforme la enfermedad progresa y aumenta la perturbación de la conciencia, el paciente trata de explicar su depresión; y, dado que lo más natural para él es buscar la causa en algo (el mundo exterior, experiencias anteriores, etc.), mas que en una afección de su sistema nervioso central, finalmente encuentra falsos motivos para ella”. [7]

            Krafft Ebing reconocía dos formas clínicas claramente diferenciadas de melancolía. Por un lado estaba la melancolía simple, donde los síntomas eran “esencialmente psíquicos, debido al proceso mental doloroso conciente, y no producidos orgánicamente por detención de la actividad de los conductos nerviosos psicomotores”. Por el otro estaba la melancolía con estupor, donde “la inhibición psíquica es evidentemente aumentada y complicada por el crecimiento de la resistencia orgánica (muscular) en los caminos de la voluntad, constituyen formas transicionales hacia formas más graves de melancolía con estupor, en que hay problemas de conciencia y el paciente se hunde en un estado mental nuboso”. Las formas arriba mencionadas son para Krafft Ebing estadíos de un único proceso enfermizo. Los diferentes tipos de melancolía tenían que ver con un mayor o menor estado de gravedad. A su vez, dentro de la melancolía simple, encontramos también diversas formas clínicas que van desde una forma leve, denominada melancolía sin delirio, hasta una melancolía con delirio y errores de los sentidos.

            Nos parece importante mencionar cómo concibe Krafft Ebing los estados depresivos. Estos constituían uno de los síntomas principales de la melancolía, se presentaban también en otros cuadros:

            “El estado melancólico que aparece al comienzo de diversas neurosis y psicosis como perturbación intercurrente en los estadios iniciales de la enfermedad ha de diferenciarse cuidadosamente de la melancolía como forma de enfermedad.

            En la manía aparece muy frecuentemente un complejo de síntomas melancólicos como manifestación prodrómica, y como fenómeno intercurrente en la demencia senil y en la demencia paralítica; igualmente puede aparecer en los epilépticos, histéricos, hipocondríacos, neurasténicos y, a veces, en los paranoicos. Sólo la melancolía como forma de enfermedad puede ser objeto de una discusión clínica especial.” [8]

            Kraepelin (1856-1926) es el último autor de la psiquiatría Clásica, cuyo Compedium de Psiquiatría, a través de sus ocho ediciones, dio cuenta de todos los cuadros nosológicos conocidos hasta el momento en la psiquiatría alemana, con la particularidad, que se ordenaba según el criterio de la etiología. Esto determinó que muchos de los cuadros fueran doble o triplemente ubicados en la misma clasificación. Así vemos como en su primera edición por ejemplo, ubicaba dentro de los estados depresivos la melancolía simple y delirante, dentro de los estados de excitación la melancolía agitada y dentro de las psicosis periódicas la locura circular y melancolía periódica.

            En las primeras ediciones Kraepelin clasifica los estados melancólicos de manera muy similar a sus contemporáneos. Recién en la quinta edición se produce una modificación que es la base de todas las posteriores: diferencia entre enfermedades congénitas y adquiridas e introduce como criterio para diferenciar los distintos cuadros la consideración de la forma terminal de la enfermedad (criterio clínico-evolutivo). Esto lo llevó a criticar el desarrollo anterior de la psiquiatría alemana en tanto utilizaban como criterio para distinguir las diferentes formas patológicas si el trastorno del humor o del juicio había sido primario o secundario. Para Kraepelin esta oposición constituía una hipótesis psicológica, no de orden clínica, y por lo tanto inaceptable, ya que en el interior de los cuadros estos dos tipos de trastornos se encontraban siempre estrechamente intrincados. Esto llevaba a una confusión entre las diferentes entidades nosológicas y a la aparición de formas mixtas. Kraepelin sostenía que el mejor medio de apreciar las características de una enfermedad era observar su evolución y desenlace.

            Teniendo en cuenta este principio ordenador, Kraepelin logró en su ya clásica sexta edición, dar cuenta de diferentes cuadros nosológicos netamente delimitados. Respecto a la melancolía y depresión, los cambios más significativos aparecieron en la quinta y sexta edición. Allí reagrupó los estados maníacos y melancólicos dentro de una misma categoría, a la que denominó locura maníaco depresiva. Según Bercherie,

            Kraepelin rechaza, en efecto, la existencia de manía o de melancolía simples con el argumento de que se observa siempre, tarde o temprano, recidivas y que un exámen más cuidadoso revela la existencia de fases depresivas o expansivas de débil intensidad a lo largo de la vida del enfermo; por otra parte, el acceso es siempre bipolar a pesar de que las variaciones alternativas sean a veces suficientemente ligeras como para pasar desapercibidas; finalmente, la dimensión clínica es siempre idéntica, ya se trate de locura circular, intermitente o de accesos aislados. La melancolía de involución debe su autonomía (provisoria: en 1913 Kraepelin se decidirá a incluírla en la maníaco depresiva) a la ausencia de episodios de excitación en su curso o su terminación, o de antecedentes depresivos o excitativos.” [9]

Si bien en la sexta edición la melancolía se conservaba como entidad autónoma dentro de la melancolía involutiva, la denominada psicosis maníaco depresiva marcó un hito en la historia del concepto melancolía, al homologar ésta a depresión, quedando así destituído el término melancolía de la mayor parte de las descripciones posteriores. En esta edición Kraepelin agregó la descripción de los estados mixtos a las formas unipolares. Así, el diagnóstico de la locura maníaco depresiva se caracterizaba por la distinción de tres perturbaciones fundamentales: del humor (exaltación o depresión de los sentimientos), de la ideación (fuga de ideas o inhibición del pensamiento), y de la voluntad (inquietud psicomotriz irresistible o inhibición del movimiento). Así distinguirá entre estados maníacos, depresivos y mixtos. Dentro de este cuadro incluirá también casos en que todo el acceso es mixto: melancolía agitada, manía confusa y manía colérica.

            La octava edición aparece entre 1909 y 1915. En ella, la psicosis maníaco depresiva se enriqueció al incluir un grupo de “estados fundamentales”, que por su presencia en los intervalos libres en gran parte de los casos, confirmaban la naturaleza constitucional de la enfermedad, que por otro lado ya estaba establecida desde antes de Kraepelin por lo que se consideraba una evidencia: que los accesos en sí mismos eran independientes de toda influencia exterior (recordemos lo que Krafft Ebing planteaba al respecto). Vemos así como la hipótesis moreliana seguía explicando todas aquellas afecciones a las que no se les podían adjudicar causa orgánica alguna. Siendo entonces una locura congénita, dejaba de tener sentido la idea de un tratamiento moral.

            Kraepelin inauguró un debate que aun en nuestros días sigue en pie. Se refiere a la extensión que tendría el cuadro de psicosis maníaco depresiva y se discute la existencia o no de formas puras de melancolía como cuadro diferenciado. En este punto nos preguntamos en qué lugar quedarían ubicados todos aquellos trastornos depresivos no psicóticos. Aquí nos encontramos con otro concepto que supuso grandes discusiones desde finales del siglo XIX: la neurastenia. Beard la definió en 1869 como “un agotamiento del sistema nervioso” o como “falta de gangre”, o también, “falta de fuerza nerviosa”. Paulatinamente la neurastenia pasó a denominar lo que anteriormente se diagnosticaba como hipocondría, nerviosismo o hasta melancolía simple. Efectivamente, fue sobre la noción de hipocondría que a mitad del siglo XIX constituía un fondo neuropático común a una cantidad de enfermedades nerviosas y mentales, que Beard delimitó el concepto de neurastenia, acentuando la depresión y la astenia.

Algunas conclusiones

Vemos que a lo largo del siglo XIX se dio una tensión entre dos corrientes dentro de la psiquiatría. Una de ellas postulaba la existencia de una única enfermedad, cuyo continuom de gravedad determinaba las diferentes formas clínicas. La otra postulaba la existencia de muchas enfermedades mentales, clasificadas en complejas nosografías. Dentro de la primera, su representante más significativo fue Griesinger, mientras que en la segunda encontramos a Kraepelin diferenciando entidades clínico-evolutivas a partir de los estados terminales.

            En cuanto a la etiología, se consideraba a lo exógeno y endógeno en términos organicistas, en tanto estaban, por un lado las afecciones con causa orgánica demostrada, y por otro, las afecciones funcionales, las cuales implicaban que no se había establecido aun una patología orgánica, pero sin duda la suponían y esperaban encontrarla algún día.

            Si bien Kraepelin constituyó un avance respecto a la psiquiatría alemana anterior, en tanto discriminó clínicamente entidades nosológicas netamente diferenciadas, restaba aun para abordar el plano de la explicación de la enfermedad, la explicitación del mecanismo psíquico implicado en cada entidad. Como sabemos es recién Freud quien supera el plano descriptivo y logra desentrañar dicho mecanismo psíquico. Kraepelin respondió a este atolladero recurriendo al comodín conceptual que constituyó hasta finales de la Psiquiatría Clásica, la teoría de la degeneración de Morel. 

            Creemos importante destacar el movimiento de homologación que Kraepelin llevó a cabo entre la melancolía y la depresión, a partir de su nueva denominación de “psicosos maníaco-depresiva”, por los efectos que tuvo en el siglo XX, a lo largo del cual el término depresión irá adquiriendo relieve y autonomía hasta conformar, en el ámbito psiquiátrico, un nuevo cuadro.


Notas

[1] Sauri, J., Historia de las ideas psiquiátricas,  p. 81

[2] Jackson, Stanley W., Historia de la melancolía y la depresión.

[3] Jackson, Stanley W., op.cit., p. 141

[4] Jackson, Stanley W., op. cit., p. 153

[5]   Jackson, Stanley W., op. cit., p. 157

[6] Ibid., p. 164

[7] Ibid., p. 165.

[8] Jackson, Stanley W., op. cit.,  p. 168

[9] Bercherie, P., Los fundamentos de la Clínica, p. 112 y 113.

 

Fuente: Universidad Nacional de Mar del Plata. Facultad de psicologia. Trabajo de investigación correspondiente al requisito curricular según plan de estudios O. C. S. Nº143/89. Supervisor: Lic. María Teresa Bertolami. Cátedra de radicación: Desarrollos del psicoanálisis. 6 de diciembre de 2000. Esta monografía es propiedad de las alumnas Ana Paula Cabaleiro, Guillermina Fernandez Mugetti y María Paula Saenz de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Mar del Plata y no puede ser publicada en todo o en parte, o resumirse, sin el consentimiento escrito de las autoras.

El autor de este Sitio agradece expresamente la confianza y el lugar que le han dado las autoras de este trabajo. Gerardo Herreros

  Gerardo Herreros http://www.herreros.com.ar