Prof. Griesinger
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Lic.Tarela: Hoy vamos a conversar con el profesor Wilhelm Griesinger,
eminente psiquiatra y autor de "Patología y terapéutica de las enfermedades
mentales", recientemente reimpreso por Editorial Polemos (Bs. As. 1997) que
tiene la amabilidad de presentarnos el tema "Formas de las enfermedades
mentales, Estados de depresión mental, Melancolía propiamente dicha."
Intentaremos mientras el profesor dice lo suyo, intercambiar ideas. Profesor, es
un placer escucharlo.
Prof. Griesinger: Muchas gracias, para mí también es un placer tomar la
palabra después de tantos años de silencio y oscuridad. Comenzaré el tema como
lo hice en un capítulo de mi obra, pues para mí era importante, en ese momento,
rescatar que en muchos casos, luego de haber permanecido un tiempo considerable
en un estado de malestar moral y físico vago, a menudo acompañado de
hipocondría, de abatimiento y de agitación y a veces con sensación de la
inminencia de la locura, el enfermo se encuentra cada vez más dominado por un
estado de dolor moral que persiste de por sí, pero el cual con cada impresión
moral exterior aumenta aún más. Este es el trastorno psíquico esencial en la
locura y, para el enfermo mismo, este trastorno consiste en un sentimiento de
malestar moral profundo; se siente triste, abatido, perdió por completo el
sentimiento de sí mismo.
Lic.Tarela: Profesor, usted detecta un trastorno psíquico esencial en un
total acuerdo con el enfermo que consiste en una pérdida del sentimiento de
sí mismo. Una parte de sí que se pierde dando lugar a un sentimiento de
malestar moral, de dolor moral. Si mal no entendí este trastorno, no es
inmediato y tiene por decirlo de algún modo, un antecedente.
Prof. Griesinger: Exactamente, en cuanto este estado del sensorium ha
alcanzado un cierto grado, el mismo representa para el enfermo las consecuencias
más graves y más amplias. El humor toma un carácter totalmente negativo de
repulsión; dada que todas las impresiones, incluso las más leves y que antes
estaban en perfecta armonía con su espíritu, ahora provocan en ellos dolor, Los
enfermos ya no encuentran placer en nada, incluso los hechos más felices los
afectan de un modo desagradable, y todo lo que sucede a su alrededor se
convierte en una nueva fuente de dolor. Todo los contraría, son agrios e
irritables y lo más mínimo los pone de mal humor, y entonces reaccionan
manifestando constantemente su descontento, o bien, lo que aún es más frecuente,
intentan sustraerse a todas las impresiones del exterior, le escapan a la
sociedad, no se ocupan con nada y se concentran en ellos mismos. La tendencia
que tienen a negar todo y a no estar contentos con nada se traduce generalmente
en una aversión hacia las personas que los rodean, su familia, sus amigos, etc.,
aversión ésta que a menudo va hasta el odio debido a un cambio completo (en mal
sentido) del carácter.
Lic.Tarela: Usted entonces coloca a la tendencia a negar todo y a la aversión
hacia el exterior como parte de un proceso que ya se ha desencadenado, es decir
que es un efecto de otra cosa. Nosotros tendemos a llamar esto, (siguiendo a
Freud, un profesor que usted no llegó a conocer y que revolucionó la psiquiatría
con el invento de un dispositivo llamado psicoanálisis), lo llamamos proceso
restitutivo.
Prof. Griesinger: ¡Qué interesante, alguien que revolucionó a la
psiquiatría!, pero según entiendo, aún hoy sigue habiendo enfermos melancólicos,
y supongo de otras clases también. Usted habla de restitución, pero debo
preguntarle, ¿qué es lo que restituye?.
Lic.Tarela: Tal vez eso mismo que usted denominó una parte de sí del
enfermo que queda en estado de pérdida, según sus dichos.
Prof. Griesinger: Entiendo, tratan de localizar las causas de la enfermedad.
Lic.Tarela: No del todo, profesor. En realidad tratamos de entender el
proceso mórbido como un intento de restitución, que sería lo contrario de la
enfermedad, si entendemos enfermedad como lo contario a la salud. Allí donde el
enfermo restituye -aparentemente está enfermo- allí es donde intenta curarse,
con los recursos que le quedan. En la melancolía, este proceso restitutivo
tiene, como usted también lo señala, características especiales que tocan un
aspecto del dolor moral. ¡Pero por favor, profesor!, mejor siga usted con lo
suyo...
Prof. Griesinger: Trataré, la propuesta es interesante, nunca lo colegí de
ese modo. En fin, es muy común ver en los individuos que gozan en apariencia de
buena salud (particularmente en las mujeres), un estado parecido, pero
totalmente crónico, de perversión habitual de los sentimientos, de maldad
caprichosa, con tendencia a negar todo, a que todo les parezca mal, y es muy
raro que se los considere como un hecho de la enfermedad, a pesar de ser
diferente -en una gran cantidad de puntos- a las malas disposiciones del
carácter que provienen de otra causa y que observamos en estado normal; en
primer lugar, muchas veces este estado está determinado por una enfermedad fácil
de constatar; el mismo presenta frecuentemente remisiones que ningún motivo
normal puede explicar y a veces el enfermo mismo se siente llevado, a pesar de
él, a resistir a su consciencia y a su voluntad; siente que esta mala
disposición que lo anima no está justificada.
Lic.Tarela: Exactamente, no está justificada pero tiene sus razones. Esas
razones como usted bien precisa, mantienen una lógica distinta a una disposición
de carácter normal.
Prof. Griesinger: Sí, muchas veces encontramos en la melancolía simple un
estado del sensorium totalmente análogo al que hemos descrito en la hipocondría,
en el cual los objetos del mundo exterior, en tanto que llegan hasta nuestra
consciencia a través de las impresiones de los sentidos, son bien captados y
diferenciados, pero los mismos determinan una impresión totalmente diferente a
la que producían antes y de los cuales sólo los enfermos inteligentes y cultos
se dan cuenta. "Me parece, dicen los melancólicos, que todo lo que me rodeo
sigue estando como antes, sin embargo tuvo que haber algún cambio; las cosas
tienen aun sus antiguas formas, me doy cuenta de ello, y sin embargo también han
cambiado mucho, etc". Esta confusión que tiene el enfermo entre el cambio
subjetivo de las cosas exteriores que se produce en él y el cambio objetivo o
real, es el comienzo de un estado de sueño en el que, al llegar a un grado muy
elevado, le parece que el mundo real se ha desvanecido por completo, que
desapareció o que murió y que sólo queda un mundo imaginario, sintiéndose
atormentado por encontrarse en medio de él.
Lic.Tarela: Ese estado de sueño, como lo usted lo llama, fue diferenciado por
Freud del estado normal del sueño. Un delirio no tiene la estructura del sueño.
Esto lo pudo diferenciar Freud porque tomó como objeto de estudio al sueño. Este
delirio -por ahora llamémosle así- es una forma de ordenar lo que se desordenó a
partir de un instante, y el cambio que se produce no es imaginario, sino que el
enfermo da cuenta del cambio con esos elementos imaginarios despojados. Si el
enfermo dice encontrarse en medio de eso, de un mundo que no es el de antes, es
porque eso le incube mucho más que la realidad que lo rodea. El delirio no forma
parte de ese repliegue.
Prof. Griesinger: Al principio el enfermo siente muy bien el cambio que se
produjo en su existencia moral, en todas sus tendencias y en sus afecciones;
algunas veces también intenta disimularlo y cuando se le pregunta el motivo de
su conducta extraña, ello lo cansa y le molesta.
Lic.Tarela: ¿No quiere responder o no sabe qué responder?
Prof. Griesinger: No lo sabemos. El enfermo dice que siente que la
participación que tenía antes en todo lo que es digno y estimable se transforma
progresivamente en indiferencia y en repugnancia profunda; él mismo se queja de
que sus sensaciones no son naturales, de que están pervertidas, y cuando su
pesimismo se agotó buscando el lado malo de las cosas del mundo exterior,
comienza a sentir que ya no puede gozar de nada y que está obligado a negar
todo; ello constituye su nueva queja y dolor. las impresiones inusitadas que le
provocan las cosas del mundo exterior lo sorprenden, lo entristecen, lo asustan;
se siente destituido de la comunidad de los hombres de la cual formaba parte
antes, y el sentimiento de aislamiento, de la posición excepcional en la cual se
encuentra, limita aun más todas sus ideas acerca de su propia personalidad y
hace que relacione aún más todo con él. En resumen, este mismo sentimiento
engendra en él la desconfianza, la sospecha y la ansiedad; le teme a todas las
desgracias posibles; algunas veces se vuelve hostil y agresivo; la mayoría de
las veces le escapa al mundo porque se siente desarmado e impotente y se
concentra en él mismo.
Lic.Tarela: Es interesante como describe ese motivo de excepción que al
enfermo le incumbe demasiado, aunque el enfermo no pueda dar cuenta sobre el por
qué de la incumbencia, pero ese motivo se le impone.
Prof. Griesinger: Yo no hable de ningún motivo de excepción, ¿a qué se
refiere usted con eso?
Lic.Tarela: Usted pone un signo negativo en el exterior, según las palabras
del enfermo, pero luego deduce que el enfermo se encuentra en una posición
excepcional respecto a eso exterior. Ese es el motivo de excepción por la
que el enfermo describe su situación: es único.
Prof. Griesinger: Entiendo, y lo que más atormenta al principio al enfermo es
la sensación del cambio que se produjo en su individualidad, lo vago y la
oscuridad de esta modificación sobrevenida en sus sentimientos. Algunas veces,
cuando se le hace ver que sus temores son absurdos, que las ideas que lo
disgustan y lo agitan son falsas, o cuando internamente tiene consciencia de su
estado, reacciona bien. Pero, en cuanto siente que le es imposible sentir,
pensar y actuar de un modo diferente al que lo hace, que no puede resistir y que
todo esfuerzo de resistencia es inútil, esa sujeción del yo le da la sensación
de ester dominado por una influencia extraña, de estar obligado a abandonarse a
ello sin poner resistencia, lo cual lo lleva a pensar que está sometido a una
fuerza siniestra, que una influencia misteriosa dirige sus pensamientos, que
está poseído, etc.
Lic.Tarela: Hoy en día pensamos que no es una sensación, sino que eso se le
impone de manera tal que el sujeto queda asediado, sin salida. Eso se le impone.
Prof. Griesinger: Por esto mismo considero que la traba en el esfuerzo de
volición, que constituye uno de los trastornos fundamentales de la melancolía,
se hace presente en la inacción; el enfermo abandona sus ocupaciones, duda,
vacila siempre, está irresoluto, no tiene voluntad. En un grade más alto, este
estado se manifiesta a través de un verdadero adormecimiento y del estupor, dada
que ninguna impresión es seguida por una reacción de la voluntad. En el grado
más bajo, se revela por la lentitud, la uniformidad, la indecisión respecto de
los movimientos y de los actos, por el sentimiento que el enfermo tiene de su
incapacidad de librarse al trabajo intelectual, se queda en cama, etc.
Lic.Tarela: En esos casos suponemos un repliegue total en esa pérdida de sí
mismo, falta el mecanismo restitutivo. Pero no consideramos por ello una traba
en el esfuerzo de volición. Ni siquiera un síntoma de la melancolía: Toda
psicosis afecta el cuerpo de una manera tal, que entender esto como una falta o
una deficiencia, conduce a poco.
Prof. Griesinger: ¡Pero cómo que no es un síntoma!, con frecuencia es un
sentimiento de ansiedad que parece partir del epigastrio y de la región del
corazón, y de allí subir a la cabeza. "Es aquí, -dicen muchos de estos enfermos
señalando la boca del estómago-, es aquí, como si tuviese el peso de una piedra.
¡Ah! si me lo pudieran quitar! Etc.". Esta ansiedad aumenta a veces hasta
constituir un estado insoportable, hasta desesperar al enfermo y hasta degenerar
en exceso de manía. Además, este estado reviste una gran cantidad de formas
diferentes, de acuerdo al carácter anterior del enfermo, de acuerdo a la
naturaleza de las causas morales que han provocado la enfermedad, de acuerdo a
las anomalías del cuerpo que lo acompañan, etc.; los gestos y la postura del
melancólico expresan su pena, su tristeza, un dolor mudo; el enfermo está
concentrado, encerrado en sí mismo, está sombrío, pasivo, se queja en voz alta,
llora, se retuerce las manos, es presa de una extrema agitación, o tiene una
indocilidad y una terquedad indomables, o bien es llevado a destruirse a sí
mismo
Lic.Tarela: Su descripción, profesor, es exquisita y acordamos en todo con ella, pero lo manifiesto del caso es evidentemente una imposibilidad de metaforización: la piedra en el estómago deja de ser el intento de una descripción metafórica y hasta casi poética, para tranformarse en una verdadera piedra real a la que hay que sacar, fundamento de la demanda proferida. Lo mismo esa posición postural, ese cuerpo barroco retorcido en un dolor sin palabras.
Esto plantea sin dudas una paradoja: o el enfermo está encerrado en sí mismo
o ante la pérdida de ese sí mismo. Estas dos posiciones subjetivas son
absolutamente decisivas a la hora de acceder a las cuestiones más importantes
para el enfermo. No puede haber pérdida de algo y refugiarse en ese algo, salvo
que eso que se pierde está imposibilitado de perderse como tal. Todo el ser
del sujeto se refugia en ese trozo de sí que logra desprenderse, mientras algo
permanece en un estado de imposibilidad de desprendimiento. Por momentos
profesor, me parece que para usted esta diferencia no vale.
Prof. Griesinger: Puede ser, nunca me detuve en pensar en eso, me parece que
no sólo es algo que aparezca en la melancolía, si he notado que algunos
melancólicos están descontentos con todo, todo les parece malo y defectuoso;
otros sienten indiferencia respecto de todo porque el sentimiento de su propia
desdicha y de sus males los absorbe por completo. También están aquellos que
dicen que "para ellos todo es demasiado bueno y que nunca se podría despreciar
lo suficiente a una criatura tal como ellos". Esto no ocurre en todos los
procesos mórbidos.
Lic.Tarela: Ese trozo dispuesto a perderse e imposibilitado en cuanto tal,
merece para el sujeto todo el desprecio en la medida el enfermo se identifica
con eso. Me parece que si pudiésemos precisar mejor a ese trozo o recorte, si le
diésemos entidad propia tal como se merece todo objeto de la ciencia...
Prof. Griesinger: Tiene usted ideas originales, en fin ..., Considero que
ninguno de los cambios de humor de los melancólicos en general, en el período
inicial, tiene un motivo ni depende de ninguna concepción delirante determinada;
es por ello que el enfermo, en ese momento, es incapaz de rendir cuenta del
motivo del estado en el cual se encuentra. "Tengo miedo, dicen, -¿por qué?- No
lo sé, pero tengo miedo". Esto lo citaba Esquirol. Y de ahí que podamos esperar,
como lo demuestra y confirma la observación, que las exhortaciones, los cuidados
afectivos y el razonamiento no tengan ninguna influencia sobre los estados de
depresión engendrados por la enfermedad cerebral, y que las ideas que provocan
este estado tengan un origen interno subjetivo y por lo tanto un carácter
irrefutable que los hace inaccesibles a los razonamientos y que le permiten como
mucho-al enfermo- pasar de una idea triste a otra idea de igual naturaleza.
Lic.Tarela: Estamos de acuerdo con el origen subjetivo, más no con el interno
cerebral. Nunca se ha podido corroborar dicha hipótesis. Incluso la
psicofarmacología -que deriva de esas concepciones- ha encontrado que ciertas
sustancias se encuentran en las terminales nerviosas y que su deficiencia o su
exceso en el organismo podrían ser causas de malestares. Pero jamás se ha
vislumbrado nada al respecto. Es una hipótesis. El estado inicial no depende de
un delirio es lo que estamos diciendo, el delirio viene después, es restitutivo.
Y vendrá después como dando cuenta de ese trozo perdido e imposibilitado de
perderse, depende entonces de una alteración del sensorium del percipiens, que
se hace necesario localizar, aunque el enfermo no lo sepa. Y el enfermo no lo
sabe porque es sinsentido, pero lo toma al sujeto -no al enfermo- en su
incumbencia.
Prof. Griesinger: Por momentos parecemos estar de acuerdo, por momentos no.
Considero que la concentración dolorosa del espíritu suprime la vivacidad y el
movimiento normal del pensamiento. Son pocas las ideas que ocupan al enfermo de
un modo permanente, sólo expresa quejas monótonas en relación a él mismo, al
cambio que se produjo en él, a algunos hechos sobrevenidos en el momento del
inicio de su enfermedad, etc. la tendencia a las comunicaciones intelectuales se
encuentra habitualmente muy disminuida; el enfermo se queda a menudo
completamente mudo, o habla tímidamente, con vacilación, por lo bajo y
deteniéndose con frecuencia. Un melancólico que he observado guardó durante
varios años un silencio absoluto; sólo manifestaba la disposición de ánimo que
lo dominaba a través de su fisonomía, la cual expresaba la ansiedad y la
tristeza; cada tanto lloraba y se torcía las manos.
Lic.Tarela: Que el paciente se encuentre sumido en el silencio no contradice
al hecho de que podría estar asediado continuamente por sonidos y voces
inescuchables a los demás, es decir, alucinaciones verbales
Prof. Griesinger: Es posible. En otros casos el enfermo se lamenta
continuamente, produce gemidos, todo el tiempo se deshace en ruegos y súplicas,
pero siempre respecto del mismo tema; a pesar de la monotonía extraordinaria de
su vida intelectual, el enfermo jamás siente aburrimiento. Además de este cambio
en la forma de pensar, encontramos falsos pensamientos y falsos juicios en
relación con la disposición de ánimo actual del enfermo. Por ejemplo, siente que
está sumergido en un estado de inquietud moral parecido al que debe sentir un
criminal luego de haber cometido un acto; él mismo cree haber cometido un crimen
y ya no puede dominar esta idea, pero al no encontrar ningún crimen entre sus
recuerdos culpa entonces a un hecho insignificante en el que cometió una
pequeña falta (o quizás ninguna), y este hecho pasa a ser el tema de su delirio,
al cual no sólo le atribuye el estado en el que se encuentra actualmente, sino
también los temores que tiene respecto del futuro.
Lic.Tarela: El enfermo parece tener más fe que el medico ¿no le parece?. Esa
pequeña falta o tal vez ninguna es lo que más se aproxima a la idea del
asesinato o del crimen, -sin igualarlo jamás- en el futuro. Sin duda es
in-significante, sin-sentido, sin referencias. Toma eso con todo el peso y el
valor que sin duda solamente una persona de fe llegaría a darle. Estamos en el
reino de la certeza.
Prof. Griesinger: Se siente constantemente víctima de un tormento
indefinido, se cree perseguido por enemigos; cree que realmente lo
persiguen, que está rodeado de enemigos, de complots misteriosos, de espías,
y como lo relaciona todo con él mismo, todo, incluso lo más fútil, alimenta
constantemente su delirio.
Lic.Tarela: Esto es precisamente el modo en que funciona lo imaginario: la
búsqueda hacia un todo en el que cada cosa ocuparía su justo lugar.
Prof. Griesinger: El enfermo, quien anteriormente alimentaba ideas religiosas
siente, incluso respecto de este círculo de ideas, lo mucho que ha cambiado,
cuán incapaz de recogimiento lo ha vuelto este estado de inquietud y de
agitación, y debido a ello ya no puede rezar o, cuando intenta hacerlo, pronto
se ve asaltado por ideas lúgubres y negativas; siente que la iglesia, al igual
que todos los objetos exteriores, sólo le dan impresiones penosas; ve entonces
que está en una posición excepcional, como un réprobo al que Dios rechaza y
abandona al diablo y a la condenación eterna; pronto cree efectivamente
haber cometido faltas, numerosos pecados, haber descuidado sus deberes,
etc.; vemos entonces que la casualidad hace a menudo que el enfermo se limite a
tal o cual idea y la repita constantemente como una idea fija o semi fija.
Lic.Tarela: El sujeto sabe -esta es una certeza en acto- que es
excepcional para el Otro. Entre el sujeto y el Otro debe ubicarse ese trozo
que no se sabe a quien pertenece. Si el sujeto se confunde con el trozo, o si el
otro pretende hacer consideración de eso por sobre otra cosa, el mundo se
desvanece, las faltas advienen por doquier. ¿La pregunta es porque las faltas
tienen ese matiz moral?. Esto es algo propio de la melancolía.
Prof. Griesinger: De todos modos, todos estos delirios melancólicos tienen el
mismo carácter esencial: los enfermos son pasivos, sufren, están dominados y
sometidos a una fuerza invencible. Pero es fácil ver, por otro lado, cómo
puede variar el tema alrededor del cual giran de acuerdo al grade de educación y
al carácter de coda individuo, de acuerdo a los hechos anteriores de su vida y
de acuerdo a las impresiones que tuvo accidentalmente. El mismo sentimiento que
experimenta el enfermo de haber perdido todo control de sí mismo, y de estar
sometido a sensaciones y a ideas extrañas que hace que el paisano supersticioso
se crea embruiado, puede despertar en un individuo más educado la idea de que
está bajo la influencia misteriosa de otros hombres, que ejercen acciones sobre
él con la ayuda de la electricidad, del magnetismo, de la química, etc. Uno cree
que perdió todos sus bienes más queridos, sus hijos, sus padres, su fortuna;
cree, teme que la miseria lo haga morir de hambre a él y a toda su familia; otro
se imagine que está arruinado en sus negocios, que perdió su empleo, que está
mezclado en los asuntos criminales más graves, y se queja de haber llevado a su
familia a la pobreza y a la mendicidad, etc. Otras veces el enfermo, cuando
siente el cambio que se produjo en toda su manera de sentir las cosas y la
imposibilidad de participar como antes en asuntos y en ocupaciones del mundo, se
imagine que ya no puede ser un hombre, que debió haberse vuelto un animal o
incluso que ya se convirtió en una bestia. Así como el cambio respecto de la
manera de ver la vida y las costumbres da en general a la locura una expresión y
un tinte diferentes, mientras que las sensaciones naturales siguen siendo las
mismas, y que las condiciones generales del amor, de los bienes de familia, de
la amistad, etc., constituyen en todos los tiempos los materiales que le
interesan tanto al corazón humano, el delirio melancólico presentó en diferentes
épocas expresiones diferentes. Sin embargo, las lesiones fundamentales del
sensorium son siempre idénticas, aunque el melancólico crea como en la
antigüedad que Atlas, cansado de su cargo, podía hacer caer sobre la tierra la
bóveda de los cielos, que crea como en la edad media en los brujos, en los
espíritus y en los cocos (loups-garous), o bien que en nuestra época se imagine
que está buscado por la policía, o que hace grandes especulaciones desastrosas,
etc.
Lic. Tarela: Es un defecto del simbólico, que alude a la cultura en la medida
la cultura es un medio del lazo social. Que se busque imaginariamente allí no es
una cuestión simbólica. Que advenga el delirio tampoco. Hay una falla en ese
plano, pero siempre estuvo como tal, no es cualquier motivo el que lo hace
desmembrase. los motivos del perseguido son aquí moralizados.
Prof. Griesinger: Pero el caso es que ya hemos señalado varias veces la
manera en que se produce este delirio. El enfermo se siente víctima de la
tristeza; ahora bien, está acostumbrado a estar triste sólo bajo la influencia
de causas fastidiosas; además, la ley de causalidad exige que esta tristeza
tenga un motivo, una causa, y antes de que él se cuestione acerca de este tema,
la respuesta ya le llega: son todo tipo de pensamientos lúgubres,
presentimientos sombríos, aprensiones que ahonda hasta que alguna de esas ideas
se haya vuelto lo suficientemente fuerte y persistente como para fijarse al
menos durante algún tiempo. En consecuencia este delirio tiene el carácter de
tentativas que hace el enfermo para explicarse su estado.
Lic.Tarela: No estamos de acuerdo, el delirio no es una tentativa para
explicar ni para comprender nada. Se construye con la misma estofa de la
deficiencia. Es un intento restitutivo, pero en la medida se entienda que es lo
que se debe restituir, nunca es la realidad, la comprensión, lo intelectual o lo
volitivo. Pero no estamos aquí para discutir profesor, prosiga usted su punto de
vista, por favor.
Prof. Griesinger: El caso es que al principio, e incluso en ciertos casos
durante toda la duración de la melancolía, puede no haber delirio propiamente
dicho; los enfermos aprecian con mucha exactitud su estado y las cosas del mundo
exterior; analizan sus sensaciones con mucha profundidad y desean ardientemente
sustraerse a ellas, pero son incapaces de hacerlo.
Lic.Tarela: Si vamos a entender por delirio propiamente dicho, lo que alguien
puede decir sobre su delirio, estamos de acuerdo, los pacientes pueden callar al
respecto, pero es difícil no observar fenómenos que acuerden con el estado del
enfermo general del enfermo. ¿a qué se puede deber esa incapacidad para
sustraerse de lo que le sucede?
Prof. Griesinger: Bueno aquí debemos diferenciar entre los casos de
melancolía, debemos hacer una distinción importante; si los enfermos se
encuentran en un estado de sueño profundo, o bien si sus relaciones con el mundo
exterior están totalmente como en un estado de vigilia.
Lic.Tarela: Hilda, la paciente que le he hablado es del segundo tipo según
esta clasificación.
Prof. Griesinger: Exactamente, los casos de la primera categoría sobrevienen
comúnmente de un modo más agudo, se asemejan a la melancolía con estupor y son
en general de un pronóstico más favorable que los de la segunda categoría, como
su paciente, que normalmente se desarrollan lentamente y tienen un curso más
crónico. los primeros pueden terminarse rápidamente, como si el enfermo se
despertara de pronto; los últimos jamás.
Lic.Tarela: Precisamente porque no tienen nada de qué despertarse. (Risas)
Prof. Griesinger: También en su paciente hay anomalías de la sensibilidad y
del movimiento. Estas anomalías son frecuentes en la melancolía; son, por un
lado, estas sensaciones de vacío en la cabeza, de mortificación de la cabeza, de
un miembro o incluso de todo el cuerpo; y, por otro lado, estas sensaciones
penosas de toda la superficie de la piel, que hacen creer a los enfermos que se
los electrocuta; o bien aun la hiperestesia de la vista y del oído (temblor,
estremecimiento ante el menor ruido; estos serían quizás una causa fundamental
de la panfobia).
Lic.Tarela: Hilda tiene sensaciones indescriptibles en todo su cuerpo, lo
asocia a un estado de mal equilibrio, etc. Acota que esto nadie se lo hace
notar, es absolutamente una sensación real, que la inhibe.
Prof. Griesinger: Es la melancolía la locura sensorial propiamente dicha, las
alucinaciones y las ilusiones tienen totalmente el carácter de la disposición
dolorosa del ánimo. El enfermo ve los preparativos de su suplicio, oye a los
agentes de la justicia que vienen por él; se ve rodeado de las llamas del
infierno; ve abrirse precipicios debajo de sus pies, espíritus que vienen a
anunciarle su juicio, es perseguido por voces que lo insultan y se borlan de él,
etc. Una joven melancólica a la cual he observado, vio un día una cabeza de
cerdo que salía de su espejo y se acercaba hacia ella: a partir de ese momento,
ella creyó durante mucho tiempo que se había convertido en un cerdo.
Lic.Tarela: Mire que casualidad. Hilda tuvo una percepción trucada en un
cine, la bruja de la película se le apareció con la cara de su madre. A esta
imagen no le dio importancia, pero la perturbó. Una semana más tarde, en el
interior de una capilla, durante una misa de difuntos, noto que su padre se daba
vuelta para mirarla y su cabeza era la de un cerdo. Imperiosamente pensó:
"Mamá:bruja, papá:cerdo" y tuvo que "poner el artículo", asílo decía ella. Se le
impuso la frase: "la bruja y el cerdo". Después de este
episodio el delirio fue in crescendo llegando a incluir en el cuadro a toda su
familia, de por sí extensa. Formalizó todo su árbol genealógico desde varias
generaciones atrás. Un esfuerzo descomunal que le llevo varios años. Hoy en día
este esfuerzo se ve limitado a su hermana, la única cuya especularidad es
diaria, puesto que conviven juntas. la paciente se ve sorprendida por voces que
aluden a sus parientes en forma injuriosa, generalmente con significantes de
índole brujerística. Por ejemplo, mientras ella hace una consideración respecto
del pelo hermoso negro y largo de su hermana, escucha una frase que se le impone
"¡cuervo!", clara alusión, según la paciente, a una bajeza o falta moral de su
hermana, luego el reproche, tan característico, que porqué pensaba eso respecto
a su tan querida hermana, etc. etc. Allí el dolor moral, porque eso le duele, y
en todo el cuerpo.
Prof. Griesinger: Las alucinaciones son más frecuentes y más variadas en esta
forma grave de melancolía que está ligada a una concentración completa del
enfermo en él mismo y a una supresión parcial de la consciencia del mundo
exterior. Con mucha frecuencia vemos algunas alucinaciones olfativas e incluso
gustativas. las gustativas, en particular un saber metálico, dan a menudo al
enfermo la idea de que se los envenena o que se les ha arrojado un maleficio en
los alimentos. los malos olores subjetivos les hacen creer que están rodeados de
cadáveres o bien que ellos mismos están podridos, etc. Cuando las alucinaciones
aparecen y a medida que van aumentando, el enfermo ya no reacciona contra los
objetos imaginarios y es debido a ello que se vuelve coda vez más ajeno respecto
del mundo real. Con frecuencia las mismas son para el enfermo el objeto de
nuevas explicaciones y las ideas más sombrías y las más absurdas de un mundo de
espíritus, de máquinas puestas por debajo de la tierra y que actúan sobre el
enfermo, etc., tienen su origen en estas anomalías de los sentidos que muchas
veces se manifiestan recién mucho tiempo después del inicio de la enfermedad, o
que incluso nunca se traducen en el exterior.
Lic.Tarela: Creemos que las alucinaciones son un retorno desde lo real y que
más que explicar, desarticulan cada vez el delirio que se formaliza para
restituir. En Hilda las alucinaciones fueron siempre auditivas, salvo ese primer
episodio, de todas formas hay que tener en cuenta la relación visual-auditiva.
Tal vez estas nuevas alucinaciones, cada vez menos frecuentes, sobre todo desde
el inicio de nuestros encuentros, forman parte de esos quiebres del delirio que
no logra cerrarse y concuerda con su hipótesis de cronicidad. Pero a medida esto
es hablado y confiado, con el pudor que obliga y los efectos a esperarse, la
anotación del analista sutura ciertos quiebres.
Prof. Griesinger Los movimientos de los melancólicos llevan totalmente la marca del estado de dolor moral que los domina. Lo más común es que sean pesados, lentos o que se encuentren suprimidos; el enfermo se queda con gusto en cama o si no pasa todo el día sentado en un rincón, sin prestar atención a lo que lo rodea. Con frecuencia se mantiene derecho, inmóvil y fijo como una estatua. En esos casos, los miembros están rígidos y ofrecen una gran resistencia a los intentos que se hacen para darles una nueva posición, o bien están flexibles, móviles y con frecuencia conservan la posición que se les da (estados catalépticos). Los músculos del rostro son algunas veces el asiento de una contractura permanente, los rasgos están fijos, las cejas fruncidas, las comisuras de la boca tirantes; todo ello, unido al tinte generalmente grisáceo y lívido de la piel, hace que los melancólicos parezcan casi siempre más viejos de lo que son. Muchas veces fijan la mirada sobre la tierra o bien mantienen sus ojos muy abiertos y fijos expresando dolor, una tensión penosa del espíritu o sorpresa.
Observamos un estado esencialmente diferente de los movimientos en esta forma
de melancolía, en la que la inquietud interna se traduce en una agitación física
(melancholia agitans), en el interior de la cual se encuentra con frecuencia un
gran tumulto confuso de ideas, pero las mismas son monótonas y en el fondo no
cambian; este estado difiere de la manía precisamente por esta falta de
productividad de las ideas. Otras veces el enfermo va y viene sin cesar,
llorando muchas veces y torciéndose las manos; a menudo manifiesta una
inclinación a pasearse por todos lados en libertad y a dar largas vueltas, a ir
a visitar a sus parientes, a sus amigos (melancholia errabunda). Con frecuencia
mientras se pasea se retuerce las manos o bien sacude violentamente sus brazos
haciéndolos girar. Hacemos bien en ver, en estos dos modos diferentes en los que
el dolor moral mórbido se manifiesta, los análogos de los síntomas de una
emoción penosa en estado de salud, por un lado en la inmovilidad que sucede al
espanto y a la consternación, y por otro lado en la agitación y en la
sobreexcitación física que observamos a menudo también bajo la influencia de
esta disposición de ánimo. Pero esto nos lleva al tema de la manía.
Lic.Tarela: Si, no es nuestro tema. En Hilda existió un intento de suicidio
según su decir, tras la ingesta en demasía de medicamentos. El Doctor que la
atendió le suprimió violentamente toda la medicación que ella consumía, incluso
aquella que le permitía dormir a la paciente. El efecto de tal abstinencia
obligada fue terrible para la paciente. Allí sobrevino un estado maníaco que
sólo terminó cuando pudo volver a ingerir medicamentos. Ella relata este
episodio imprimiéndole la misma importancia que el anteriormente narrado, ambos
dan comienzo a su enfermedad. Aunque en su historia el vector depresivo es una
constante, incluso desde antes de su nacimiento. Hija de un matrimonio que ante
la pérdida de su segundo hija a los pocos meses de nacer, la concibió ante la
sombra de la muerta. Hilda no pudo más que situarse, en el deseo de sus padres,
rodeando la imagen de la difunta. Mantuvo siempre el talante gris entristecido,
nunca logró buen lazo social, tuvo algunos novios, siendo ya mayor, que la
abandonaron sin concretar. Pero su enfermedad tiene un inicio abrupto, a sus 28
años.
Prof. Griesinger: El desarrollo de las formas simples de la melancolía es con
frecuencia muy agudo, como por ejemplo en los casos en los que un período muy
breve de perversión dolorosa de los sentimientos, con ansiedad profunda, precede
el desarrollo de la manía, en particular de la manía intermitente. Habitualmente
el curso de la melancolía es crónico, con remisiones y en algunos casos con
intermisiones completas de duración variable. Una vez he visto sobrevenir, sin
motivo apreciable, en una mujer que sufría de melancolía profunda (ella
imaginaba haber perdido toda su fortuna y se creía amenazada de muerte de
hambre), un intervalo perfectamente lúcido de aproximadamente un cuarto de hora,
el cual desapareció bruscamente de la misma manera. Naturalmente las remisiones
son especialmente frecuentes al inicio de la melancolía y también cerca de la
convalecencia.
Lic. Tarela: Esto no se condice con los dichos de Hilda. las remisiones
fueron dos, la nombrada tras la retirada medicamentosa, y otra al comenzar a
noviar, durante unos 4 meses. En el primero hay una cuota de abstinencia forzada
tras una ingesta compulsiva, culmina cuando comienza a ingerir medicamentos
nuevamente, en el segundo parece ser que e noviazgo fue impulsado por su
hermana, y dio fin cuando este pretendiente demostro su preferencia por esta
hermana. Parece ser que en ambos casos, Hilada quedó sujeta a la voluntad de
otro, el Doctor o su hermana, los dos referentes que al omento de sus
entrevistas conmigo mantenían su valorización para Hilda. Hoy en día pudo
sobrellevar la muerte de sus padres, prácticamente simultáneas, personas mayores
convalecientes y al cuidado exclusivo de ella. Tal vez la relación terapéutica
conmigo se sostenga entre lo restitutivo y lo remisivo, pero estas remisiones,
como la que usted comentó recién, se realizan en esa relación tan particular con
alguien que no se sostiene, al menos no únicamente ni privilegiadamente, de una
vinculación imaginaria.
Prof. Griesinger: Un grado muy moderado de melancolía con remisiones considerables puede persistir durante una cierta cantidad de años; estos enfermos vienen sólo rara vez a los centros psiquiátricos, o bien es sólo durante los paroxismos o cuando sobrevienen ataques intermitentes de manía; la mayoría de las veces estos individuos pueden quedarse en su medio habitual, en los que atormentan a su entorno y son el objeto de diversas apreciaciones tanto por parte de los médicos como de la gente en general.
Mientras la forma persistente de la melancolía tenga una intensidad moderada y esté tratada convenientemente, la misma dura normalmente de seis meses a un año. Según una cantidad
considerable de observaciones, podemos considerar como cierto que las enfermedades agudas intercurrentes al igual que las enfermedades crónicas que aparecen por primera vez en el curso de la melancolía, ejercen sobre esta última una influencia favorable; la melancolía cesa cuando estas enfermedades aparecen. Para las enfermedades agudas intercurrentes un exantema o una fiebre intermitente representan la salvación; al igual que las tuberculosis pulmonares, etc. para las afecciones crónicas. Sin embargo, deberíamos ver tanta menos crisis en estos hechos, en el sentido que se le daba en otra época a esta palabra, cuanto que muchas neurosis (afecciones de la médula, fuertes dolores de muelas) moderan también algunas veces o hacen cesar debido a su aparición la enfermedad del cerebro que ya existía.
Pero la persistencia o incluso la exageración de esta vesania es, sin ninguna duda, tan frecuente como el cese de la melancolía ante la aparición de otras enfermedades; o bien la melancolía desaparece, pero la locura toma otra forma. Hemos visto, por ejemplo, a un joven que había sido víctima, durante muchos años, de una melancolía profunda con débiles remisiones, y en quien -ante la aparición de un catarro intenso acompañado no sólo de hemóptosis, primeros síntomas de una tuberculización pulmonar que luego se desarrolló rápidamente, sino también de fuertes dolores a lo largo de la columna vertebral, la melancolía cesó y dió lugar a una exigencia también mórbida y a una alegría agitada. los cases de este tipo están lejos de ser poco frecuentes. la curación se hace generalmente de un modo progresivo; la desarmonía de los sentimientos disminuye gradualmente; sobrevienen intervalos cada vez más prolongados de calma y de lucidez; las antiguas tendencias y particularidades del carácter del individuo reaparecen poco a poco; por último el enfermo recupera entonces o ya recuperó su peso primitivo.
Hemos visto ya que la melancolía pasa a menudo a una de las formas de la
manía, pero ello no es todo; al prolongarse, la melancolía simple o con estupor
puede también terminar en un estado de debilitamiento intelectual o en un grado
más o menos elevado de deficiencia verdadera, y ello probablemente debido al
desarrollo de alteraciones orgánicas en el interior del cráneo. El enfermo
recupera su peso, pero su fisonomía tiene un aspecto alelado; la tristeza se
disipa poco a poco, pero las facultades intelectuales perdieron toda su energía.
Tampoco es raro ver que aparezcan, debido a la melancolía, estados de demencia
parcial leve o profunda; el enfermo tiene algunas concepciones delirantes fijas,
en particular alucinaciones que le hacen creer que lo quieren envenenar, que se
traman complots en contra suyo, que se lo electrocute, etc., y a partir de
entonces el enfermo no tienen cura. los individuos que padecen locura
sistematizada, debilitamiento intelectual con vestiglos de melancolía (y de
manía) y alucinaciones y que normalmente presentan numerosos paroxismos de una u
otra forma mental primitiva (apatía que alterna con la turbulencia, tristeza
poco profunda que alterna con una alegría también leve, etc.), constituyen la
mayoría de las afecciones crónicas que encontramos en los centros psiquiátricos.
Con frecuencia el enfermo se queda en un principio en un estado por mucho tiempo
estacionario de melancolía con algunas leves alterativas de mejora y de recaída.
Durante ese tiempo resulta extremadamente difícil prejuzgar acerca de la
posibilidad de curación de estos enfermos; pero cuando el estado de apatía
con carácter de melancolía se prolonga tres o cuatro años consecutivamente sin
remisión, la curación es sumamente rara.
Lic.Tarela: Aquí la cuestión parece ser que se entiende por cura, si la
desaparición de todo delirio, o la no implicancia de alucinaciones, o la
estabilización absoluta, etc
Prof. Griesinger: Su paciente me trae a la memoria otro caso en donde
además de las palabras que el espíritu pronuncia en ella -según la paciente-, la
enferma oye interiormente y de un modo casi incesante una gran cantidad de
espíritus que hablan; algunas veces tiene alucinaciones auditivas completas,
nunca tiene alucinaciones visuales. Yo diría que la ausencia de
alucinaciones visuales en ciertas melancolías mejora el pronóstico y las hacen
más tratables, aunque la melancolía está entre las enfermedades menos tratables
y tolerables por nosotros los médicos. Sé que usted no es médico, tal vez por
eso le resulte interesante el tema, lo felicito por ello. Pero tendrá que
disculparme, tanto trajín me produjo un gran cansancio. No sé si he hecho bien,
pero usted sabrá comprender que después de más de un siglo de silencio, hay que
tomar precauciones para seguir hablando. Les agradezco su escucha y espero haber
sido de utilidad.
Lic.Tarela: Lo ha sido Profesor, que descanse.
Nota Final: El texto que antecede es una ficción basado en "Patología y terapéutica de las enfermedades mentales", de Wilhelm Griesinger, Editorial Polemos, BsAs, 1997. (Libro tercero: Formas de las enfermedades mentales Primera sección: Estados de depresión mental Capitulo dos: Melancolía propiamente dicha) usado a manera de pretexto para la presentación de un caso de melancolía que llamamos el caso Hilda.
Fuente: Material gentilmente cedido por el autor jota@clinex.com.ar
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