Estamos ahora en condiciones de comprender por qué la ambivalencia de su vida instintiva envuelve al melancólico en conflictos especialmente graves que hieren las raíces de su relación con los objetos amorosos. El acto del apartamiento del objeto alrededor del cual giraba su vida emotiva no termina allí. Se extiende a las demás personas; primero a las de su vecindad inmediata, luego a un círculo mas amplio, y finalmente a todo ser humano. Y el apartamiento de la libido va todavía mas allá. Afecta a todas las cosas que le habían interesado anteriormente. Su profesión, sus aficiones, sus empresas, científicas o de otro carácter; todo el mundo natural, todas las cosas, ya no ejercen atracción sobre él. En otras enfermedades, a saber, en la demencia precoz o esquizofrenia, encontramos un desapego de la libido del mundo externo igualmente amplio; pero en este caso el individuo acepta su completa pérdida de interés con una pesada indiferencia, mientras que el melancólico se queja de esa pérdida, y tiende inclusive a asociar con ella sentimientos de inferioridad.
Sin embargo, cuando penetramos mas hondamente en la vida mental del melancólico, encontramos que la misma persona que, en su estado de depresión lamenta la pérdida de todos sus intereses, estuvo siempre predispuesta a esa pérdida, por el grado de ambivalencia desusadamente alto de su vida emotiva. Mucho antes de la aparición de la enfermedad, había llevado adelante su profesión, sus intereses intelectuales, etc., de una manera forzada y espasmódica, que entrañaba el peligro de que ellos fueran súbitamente abandonados. Pero no son estos los únicos efectos de la ambivalencia en la melancolía. Cuando se ha apartado del objeto la catexia libidinal, se la dirige, como sabemos, hacia el ego, y al mismo tiempo se introyecta al objeto en aquél. El ego debe soportar ahora todas las consecuencias de este proceso; en adelante queda expuesto sin piedad a la ambivalencia de los impulsos libidinales. Es sólo una observación superficial la que nos lleva a creer que sólo embargan al melancólico un torturante desprecio de sí mismo y el deseo de disminuirse. Un examen atento demostrará que decir lo contrario sería también lo correcto. Como veremos luego, la intercambiabilidad de los estados depresivos y maníacos en el paciente melancólico depende de la actitud ambivalente de su libido hacia su ego. Por el momento, empero, nuestra tarea consiste en establecer la existencia de tal ambivalencia hacia el ego, y en mostrar cómo se manifiesta durante la fase depresiva. Es sólo de este modo que podemos esperar llegar a la comprensión de los síntomas de la melancolía.
En cuanto alcanza mi conocimiento, la psiquiatría clínica ortodoxa no ha notado esta importante característica de la melancolía. Freud, en cambio, la reconoció[1]. Hablando de estos pacientes, dice: “Además, están lejos de manifestar hacia aquellos que los rodean la actitud de humildad y sumisión que es la única que cuadraría a personas tan carentes de valor; por el contrario, provocan grandes dificultades, se sienten ofendidos constantemente, y se comportan como si hubieran sido tratados con gran injusticia”. Pero como veremos, los hechos nos autorizan a ir mas lejos todavía.
Naturalmente, las características en discusión son mucho mas notables en unos casos que en otros. Pero en términos generales podemos decir que el melancólico tiene un sentimiento de superioridad que se observa inclusive durante el intervalo libre. Evidencia ese sentimiento hacia su familia, sus amigos, sus compañeros de trabajo, y el mundo en general. Y el analista que lo trata obtiene una buena porción de él. Uno de mis pacientes acostumbraba pasearse por mi habitación con una expresión de altiva condescendencia en su porte y mirada. Los pacientes de este tipo son especialmente inclinados a exhibir un escepticismo superior respecto a los descubrimientos del psicoanálisis. En otro paciente esta actitud alternaba con una exagerada humildad. En este segundo estado de ánimo, por ejemplo, tenía la fantasía de caer frente a mi, abrazar mis rodillas e implorar que lo ayudara.
Nos hemos visto conducidos a suponer que la psicogénesis de la melancolía está estrechamente ligada con decepciones en la infancia o en la vida posterior del paciente; y en consecuencia debemos esperar descubrir en él sentimientos hostiles extraordinariamente fuertes hacia todas aquellas personas que han frustrado tan fatalmente su anhelo narcisista de amor. Pero dado que todas sus decepciones posteriores derivan su importancia de ser repeticiones de la original, todo el caudal de su ira se dirige en última instancia contra una sola persona, aquella a quien era mas afecto en la infancia y que luego dejó de ocupar esa posición en su vida. Freud ha demostrado ya que los autorreproches del melancólico están destinados en realidad al objeto amoroso al que ha renunciado. Y por lo tanto estamos preparados para descubrir que sus autocríticas, y mas especialmente sus ideas delirantes, son quejas dirigidas contra el primer objeto.
Todos sabemos cuán inaccesibles son los pacientes melancólicos a toda crítica por parte del analista sobre su modo de pensar; y por supuesto, sus ideas delirantes resisten especialmente tal interferencia. Un paciente me dijo una vez que en cada oportunidad que su médico había tratado de convencerlo de lo infundado de sus autorreproches, “ni siquiera lo había escuchado”. Lo que convierte a una fantasía en una idea delirante, y lo que impide que ésta se preste a la corrección, es el carácter puramente narcisista del curso de los pensamientos. Aparte de esto, hay otro factor que determina la conducta del melancólico, y es su desprecio hacia las demás personas, que aplican a sus ideas la pauta de la realidad. Uno de los defectos mas notables de la psiquiatría clínica es su inclinación a caracterizar a las ideas patológicas del melancólico como “ilusiones de inferioridad”, cuando en realidad esas ideas implican una considerable autoestima por parte del paciente, en especial respecto a la importancia y efecto de sus propios pensamientos, sentimientos y comportamiento. Un buen ejemplo de esto es la idea nada infrecuente que tienen los melancólicos de que son los mas grandes pecadores, de que son culpables de todos los pecados cometidos desde el principio del mundo. Toda idea delirante de esta clase contiene, además del reproche destinado al objeto amoroso introyectado, una tendencia del melancólico a representarse sus sentimientos de odio como enormemente poderosos, y a si mismo como un monstruo de perversidad. De modo que la melancolía presenta un cuadro en el que están inmediatamente yuxtapuestos, aunque sean absolutamente opuestos entre si, el amor y el odio a sí mismo, una sobreestimación del ego y una subestimación de él, esto es, las manifestaciones de un narcisismo positivo y negativo. Ya hemos aprendido a entender de una manera general esta relación de la libido con el ego. Pero ahora debemos avanzar un paso mas y buscar los factores de la vida del melancólico que han causado una desviación tan grave de la norma psíquica. Debemos esforzarnos por descubrir de qué modo se efectúa en el inconsciente del paciente ese proceso que descubriera Freud, y cuáles fueron los acontecimientos que encaminaron la libido por esa vía. En otras palabras, debemos tratar el problema de la elección de la neurosis, y preguntarnos por qué estas personas se han convertido en maníaco-depresivas, y no en histéricos o neuróticos obsesivos. Sería subestimar sus dificultades esperar conseguir una completa solución del problema. Pero quizá podamos esperar acercarnos un poco mas a esta meta distante.
No puede dudarse de que un ataque de depresión melancólica es introducido por una decepción amorosa. Al analizar a pacientes que han atravesado varios períodos de depresión, descubrimos que cada nuevo ataque fue inmediatamente precedido por una experiencia de esa naturaleza. Apenas necesito decir que no uso la expresión “decepción amorosa” en el sentido corriente de un amor desdichado, únicamente. A menudo los acontecimientos que culminan con la pérdida del objeto son mucho mas oscuros. Sólo un análisis concienzudo puede descubrir las conexiones causales entre el acontecimiento y la enfermedad. Tal análisis demuestra invariablemente que ese suceso tuvo un efecto patogénico porque el paciente podía considerarlo en su inconsciente una repetición de una experiencia traumática infantil, y tratarlo como tal. En ninguna otra forma de neurosis, según creo, opera tan fuertemente la tendencia compulsiva a repetir una experiencia, como en las afecciones maníaco-depresivas. Cuán poderosa se hace en los melancólicos esta compulsión repetitiva, es evidente cuando consideramos las frecuentes recurrencias de sus estados maníaco-depresivos a las que están expuestos. No entra en los propósitos de este ensayo, fundado en un número muy limitado de psicoanálisis, realizar un pronunciamiento general y final acerca de la psicogénesis de las afecciones cíclicas. No obstante, creo que el material a nuestra disposición nos autoriza a enunciar ciertas conclusiones, de cuyo carácter provisorio e incompleto me doy perfecta cuenta. Creo permisible señalar un número de factores etiológicos de esta enfermedad. Pero desearía aclarar que sólo se produce una depresión melancólica con sus síntomas específicos cuando todos estos factores están presentes. Cada uno, tomado aisladamente, podría entrar en la etiología de otras psiconeurosis.
Los factores son éstos:
1.- Un factor constitucional. De acuerdo con mi experiencia en psiquiatría clínica, y mas especialmente en psicoanálisis, puedo decir que no hay una tendencia innata a desarrollar estados maníaco-depresivos, como tal. Esto sólo sucede en una pequeña parte de los casos melancólicos. Entre aquellos de mis pacientes que padecían estados maníaco-depresivos, según el diagnóstico clínico estricto, no hubo ni siquiera uno en cuya familia existiera otro caso de un grave trastorno de la misma clase. Por otra parte, neurosis de otra especie abundaban. Por lo tanto me siento inclinado a pensar que lo que es realmente constitucional y hereditario es una acentuación del erotismo oral, del mismo modo que en otras familias el erotismo anal parece ser el factor preponderante desde un comienzo. Una predisposición ingénita de este tipo ayudaría a operar al siguiente factor, a saber:
2.- Una especial fijación de la libido en el nivel oral. Las personas con una intensificación constitucional del erotismo oral son muy exigentes en sus demandas de gratificación de la zona erógena en cuestión, y reaccionan con gran disgusto ante toda frustración al respecto. El placer excesivo que extraen de la succión persiste bajo muchas formas en el curso de la vida. Obtienen un placer anormal de la alimentación, y especialmente del uso de las mandíbulas. Uno de mis pacientes me describió espontáneamente el gran placer que le producía abrir la boca. Otros encuentran especialmente placentera la contracción de los músculos de la mandíbula. Las personas de esta clase son insaciables en sus demandas de manifestaciones de afecto de carácter oral. Siendo niño, uno de mis pacientes había sido tan vehemente en este método de demostrar su amor que su madre no pudo seguir tolerándolo y lo refrenó con el pretexto, bastante mal elegido, de que no le gustaban esas cosas. Poco después el ojo vigilante del hijo la descubrió cambiando tales muestras de afecto con su padre. Esta y otras observaciones tuvieron el efecto de suscitar en él un volumen anormalmente grande de sentimientos hostiles. Otro paciente dijo que siempre que pensaba en su niñez sentía en la boca un gusto rancio que le recordaba cierta sopa que solían darle, y que le desagradaba mucho. El análisis mostró que esta sensación era una expresión de los celos que sentía de su hermano menor, a quien veía amamantado por su madre cuando él tenía que tomar sopa y gachas. En lo profundo de su corazón le envidiaba al hermano la íntima relación con su madre de la que él ya no disfrutaba. En sus estados depresivos lo dominaba el deseo del pecho de su madre, un anhelo que era indescriptiblemente fuerte y diferente de toda otra cosa. Si cuando el individuo crece la libido permanece fija en este punto, se ha cumplido una de las condiciones mas importantes para la aparición de una depresión melancólica.
3.- Una seria ofensa al narcisismo infantil ocasionada por sucesivas decepciones afectivas. Estamos acostumbrados a que se nos relaten acontecimientos de la infancia del neurótico que motivaron una decepción de sus deseos de amor, aunque por supuesto las experiencias de esta clase no bastan para proporcionar, por sí solas, las bases de la melancolía. Respecto a este factor, varios de mis casos melancólicos mostraron una notable semejanza en el esquema de los acontecimientos significativos. El niño sentía que era el favorito de su madre, y estaba seguro de su amor. Luego sufrió a manos de ella una decepción, y se recuperó con dificultad de su efecto frustrante. Luego tuvo nuevas experiencias del mismo tipo, que le hicieron sentir que su pérdida era irreparable, especialmente no habiendo ninguna mujer adecuada para trasladar sobre ella su libido. Además, su intento de dirigirla hacia el padre fracasó, sea desde un principio o después de algún tiempo. De este modo el niño obtuvo la impresión de estar completamente abandonado. Y fue este sentimiento el que originó sus primeros ataques de depresión. Un análisis de sueño que presentaré después no dejará duda alguna a este respecto. Los intentos constantemente reiterados del melancólico para obtener amor de una persona del sexo opuesto, están íntimamente ligados con esta primera decepción.
4.- La ocurrencia de la primera decepción afectiva importante antes de que los deseos edípicos hayan sido superados. Ha sido mi experiencia invariable que la gran decepción amorosa afecta mas honda y permanentemente al niño cuando ella se produce en un momento en que su libido no ha superado adecuadamente la etapa narcisista. En esta etapa se despertaron sus deseos incestuosos, y la rebelión contra su padre está en plena actividad. Pero las fuerzas represivas no han obtenido todavía ningún control sobre sus impulsos edípicos. Si el niño es sometido bruscamente a un trauma mental como el que hemos descripto en el momento en que está dando su primer paso importante hacia el amor-objeto, las consecuencias son especialmente graves. Y puesto que en esa época todavía son fuertes sus instintos oral-sádicos, se establecerá una asociación permanente entre el complejo de Edipo y la etapa canibalística de su libido. Esto facilitará una siguiente introyección de sus dos objetos amorosos, es decir, de su madre en primer lugar, y luego de su padre.
5.- La repetición en la vida posterior de la decepción primaria. Esta es la causa desencadenante de la aparición de una depresión melancólica.
A este respecto, debemos considerar una característica de la melancolía que parecería colocarla en un lugar aparte de las demás neurosis. Mis análisis demostraron que la actitud ambivalente de los pacientes varones, con sus impulsos canibalísticos hostiles, se dirigía predominantemente contra la madre, mientras que sabemos que en las otras afecciones neuróticas el principal objeto de las tendencias hostiles del paciente es el padre. La decepción que ha sufrido el melancólico cuando niño a manos de la madre, cuando estaba todavía en un estado emocional marcadamente ambivalente, lo afectó de una manera tan permanente y lo hizo tan hostil hacia ella, que inclusive su odio y celos hacia su padre han sido reducidos a una importancia menor. En todo melancólico analizado por mi hasta ahora he podido comprobar que el complejo de castración estaba asociado predominantemente con su madre, mientras que en otros tipos de pacientes se manifiesta mas, por lo común, en relación con el padre. No obstante, pude descubrir que esta relación con la madre era secundaria, y resultado de una tendencia a invertir la situación edípica. Cuando es analizada concienzudamente, la hostilidad del melancólico hacia su madre demuestra estar arraigada en el complejo de Edipo. De hecho, la ambivalencia se aplica del mismo modo a ambos padres, y también el padre es objeto de un proceso de introyección. Muchos síntomas melancólicos, como por ejemplo ciertos autorreproches, muestran muy claramente su relación original con ambos padres. Lo que acabo de decir no invalida mi afirmación anterior de que en la melancolía todo el proceso psíquico se centra en lo principal en torno de la madre; sólo intento destacar el hecho de que ese proceso tiene mas de un determinante.
Un análisis cuidadoso de las autocríticas y autorreproches -especialmente los de carácter delirante- que expresan los melancólicos, demostrará que el proceso de introyección asume dos formas:
1.- El paciente ha introyectado su objeto amoroso original, sobre el cual construyó su ideal del ego; de modo que ese objeto ha asumido para él el papel de la conciencia, si bien en una forma patológica. Nuestro material muestra que la autocrítica patológica del melancólico emana de su objeto introyectado[2]. Uno de mis pacientes solía censurarse constantemente, y repetía en contra suyo los mismos reproches; y al hacer esto copiaba con exactitud el tono de voz y las expresiones que a menudo le había escuchado a su madre cuando ésta lo regañaba, siendo niño.
2.- El contenido de estos reproches es, en última instancia, una despiadada crítica del objeto introyectado. Uno de mis pacientes solía juzgarse con las siguientes palabras: “Toda mi existencia está fundada en el engaño”. Ese reproche resultó estar determinado por ciertos elementos de la relación entre sus padres.
Daré un ejemplo para ilustrar el modo como estas dos formas de introyección operan conjuntamente. El paciente del que acabo de hablar decía que era totalmente incapaz, y que nunca podría tener una vida útil. El análisis demostró que esta queja era una crítica exagerada del carácter calmoso e inactivo de su padre, en contraste con el cual su madre era para él el ideal de la eficacia práctica. Sentía que él mismo se parecía a su padre. Por lo tanto, su autocrítica representaba un juicio desfavorable, emitido por su madre introyectada, sobre su padre introyectado. Tenemos aquí un ejemplo instructivo de un doble proceso de introyección.
Si adoptamos esta hipótesis, podemos comprender otro síntoma que tenía este paciente, un autorreproche delirante. Durante su último período de depresión, había sido internado en un asilo. Un día declaró que había introducido piojos en el lugar. Se agitó cada vez mas, y deploró la enormidad de su acto, diciendo que había infestado todo el asilo con piojos. Trató de demostrar al médico la presencia de ellos. Los veía en cada partícula de polvo y en cada pizca de cualquier material. El análisis de esta idea delirante trajo a luz la especial importancia simbólica que tenían para él los piojos. En el simbolismo de los sueños y en otras formas de la fantasía, los animales pequeños representaban a los niños. Una casa llena de piojos significa entonces una casa (la de sus padres) llena de niños. Cuando niño, el paciente se había visto privado del amor de su madre debido a la cantidad de hermanos y hermanas que nacieron. Uno de los determinantes de su queja inconsciente había sido el pensamiento: “Mi perversa madre, que antes fingía quererme tanto, ha llenado toda la casa de niños”. Además, si consideramos que la casa es un símbolo de la madre, podemos ver que también está acusando a su padre por haber procreado los niños. En este ejemplo las acusaciones del paciente contra ambos padres han sido condensadas en una sola acusación dirigida contra si mismo.
Desearía destacar aquí que no todas las quejas del melancólico contra su objeto amoroso son expresadas en esta forma introyectada. Además de ella, específica de la enfermedad, tiene otros medios de expresión a su disposición; y también los utiliza en los intervalos libres. Daré un ejemplo.
Inmediatamente antes de la aparición de su primer depresión grave, uno de mis pacientes fue dominado por un interés obsesivo por las prostitutas. Solía emplear muchas horas, durante la noche, observando a las mujeres por la calle, pero nunca trabó con ellas una relación mas estrecha. El análisis demostró que estaba repitiendo en forma compulsiva ciertas observaciones que había realizado cuando niño. Las prostitutas representaban a su madre en un sentido despectivo, a su madre, quien daba a conocer sus deseos sexuales a su padre por medio de ciertas miradas y gestos. Al compararla con una prostituta se vengaba por la decepción que ella le había causado. Su reproche quería decir: “Sólo eres una mujer sensual, no una madre afectuosa”. Por otra parte, sus ambulaciones nocturnas por las calles representaban una identificación con las prostitutas (con su madre). Aquí tenemos una vez mas el mecanismo de la introyección.
Otro paciente pintaba a su madre, en sus fantasías, como cruel y desamorada. En este caso era especialmente notable la asociación por el paciente de su complejo de castración con la mujer, es decir, con la madre. Por ejemplo, en sus fantasías compara la vagina con las fauces de un cocodrilo. Éste era un símbolo nada ambiguo de castración por medio del mordisco.
Si queremos darnos cuenta de toda la fuerza de la hostilidad del melancólico hacia su madre, y comprender el carácter particular de su complejo de castración, debemos recordar la teoría de Stärcke de que el retiro del pecho materno es una “castración primaria”[3]. Como lo demuestra el análisis de muchos de sus síntomas, el melancólico desea vengarse de su madre castrándola a su vez, quitándole sea sus pechos o un pene imaginario. En su imaginación siempre escoge el mordisco como medio para hacer eso, como ya he mostrado en algunas de las fantasías que presentaron los pacientes. Desearía destacar por una parte, una incorporación total o parcial de la madre, es decir, un acto de deseo positivo; y por otra, su castración o su muerte, es decir, un deseo negativo tendiente a su destrucción..
hasta ahora hemos examinado el proceso de introyección y algunos de sus efectos, y podemos resumir brevemente nuestras conclusiones como sigue: cuando las personas melancólicas sufren una decepción intolerable por parte de su objeto amoroso, tienden a expeler a ese objeto como si fuera excremento, y a destruirlo. Cumplen luego el acto de introyectarlo y devorarlo, que es una forma de identificación narcisista específicamente melancólica. Su anhelo sádico de venganza satisface ahora atormentando al ego, una actividad que es en parte placentera. Estamos justificados al suponer que el período de autotortura dura hasta que el transcurso del tiempo y el gradual apaciguamiento de los deseos sádicos han apartado al objeto amoroso del peligro de ser destruido. Cuando esto sucede, podría decirse que el objeto puede salir de su escondite en el ego. El melancólico puede reponerlo en su lugar en el mundo externo.
Me parece que tiene algún interés psicológico el poder establecer el hecho de que en su inconsciente el melancólico considera a su liberación del objeto, una vez mas, como un acto de evacuación. Durante el período en que su depresión comenzaba claramente a disminuir, uno de mis pacientes tuvo un sueño en el cual expelía con la mayor sensación de alivio un tapón introducido en su ano[4]. Este acto de expulsión concluye el proceso de esa arcaica forma del pesar que debemos considerar que es la melancolía. Podemos decir verdaderamente que durante el curso de un ataque de melancolía, el objeto amado pasa por un proceso de metabolismo psicológico dentro del paciente.
5. El prototipo infantil de la depresión melancólica
Un examen del material del que disponemos nos ha conducido a la hipótesis de que en última instancia, la depresión melancólica se deriva de experiencias desagradables que el paciente ha tenido en la infancia. En consecuencia, es natural que nos interesemos particularmente por las reacciones emocionales originales del niño ante tales experiencias traumáticas. Podemos presumir justificadamente que esas experiencias provocaron sentimientos de un carácter penoso, pero hasta ahora no hemos obtenido una idea directa, una imagen vívida del real estado de ánimo del niño en ese momento. Debido a circunstancias especiales, como se verá, pude obtener en un caso informaciones muy instructivas acerca de este tema. Después de atravesar un ataque depresivo mi paciente había tenido un intervalo libre que duró algún tiempo. Luego se relacionó con una joven, cuando ciertos sucesos despertaron nuevamente en él el temor infundado de perder lo que amaba. En ese momento soñó varias veces con la pérdida de un diente, un hecho simbólico muy obvio que tipificaba tanto su temor de castración como una pérdida de un objeto (evacuación). Una noche este sueño fue seguido por otro, que ofrezco aquí:
“Yo estaba en algún lugar con la esposa del señor Z. En el curso del sueño me complicaba de alguna manera en un robo de libros. El sueño fue largo. Recuerdo, mejor que su contenido, los sentimientos penosos que lo acompañaban”.
El señor Z era un conocido del paciente, y un bebedor crónico. Hacía desdichada a su esposa, y el día anterior al sueño el paciente había escuchado otra vez algo sobre el asunto. Su sueño se relacionaba con su vida de vigilia en ese punto. Robar libros simbolizaba raptar a su madre, de quien despojaba así a su padre, que la atormentaba. Pero representaba también castrar a su padre. Tenemos aquí un directo sueño edípico, que sólo nos interesa porque el tema del robo es un complemento activo del de la pérdida del diente del primer sueño que tuvo esa misma noche. La importancia del sueño en el análisis del paciente residía, no tanto en las cosas que sucedían en él, como en el mencionado sentimiento que lo acompañaba. Pues me dijo mi paciente que cuando se despertó se le ocurrió que ese sentimiento le era familiar. Lo había conocido en relación con un sueño particular que tuvo repetidas veces a los cinco años. Dijo que hasta ese momento nunca había pensado en tal sueño en el curso de su largo análisis. Pero ahora lo recordaba muy claramente, y lo que notaba especialmente en él era ese penoso y torturante sentimiento que también acompañaba a su sueño reciente. Me lo relató como sigue:
“Yo estaba frente a la casa de mis padres, donde nací. Vino por la calle una fila de carros. Por lo general esa calle era muy tranquila, y estaba desierta. Cada carro tenía adelante dos caballos. El conductor caminaba al lado de los caballos y los azotaba con su látigo. El carro tenía algo misterioso en él. Debajo colgaba un hombre, atado y arrastrado por una soga. Tenía una soga alrededor de su cuello, de modo que apenas podía respirar con gran dificultad y a largos intervalos. La visión de este hombre, que no podía seguir viviendo ni tampoco morirse, me afectó mucho. Luego vi con horror que dos carros seguían al primero, y ambos ofrecían el mismo terrible espectáculo”.
El análisis de este sueño tropezó con resistencias desusadamente fuertes, y consumió todo nuestro tiempo durante varias semanas. Durante esta parte del trabajo analítico el paciente estaba dominado por lo que describió como el “torturante” tono emocional del sueño, al que llamó una vez muy significativamente “una escena de el infierno”.
El análisis del sueño nos condujo primero a reconocer en el conductor a su padre, de quien siempre había hablado como siendo un hombre duro y repulsivo. En este nivel superficial el azotar a los caballos se refería al frecuente castigo corporal que su padre le administraba. Según él, el paciente quería en el sueño protestar contra los golpes aplicados a los caballos, y también contra el modo horrible en que se trataba al hombre atado, pero se sentía demasiado intimidado. Sus sentimientos de piedad traicionaban el hecho de que se identificaba con el desdichado hombre. Era evidente que el paciente estaba representado en el sueño por tres diferentes figuras, por lo menos: el espectador, los caballos y el hombre atado.
En este punto cesó por completo el trabajo de interpretación, pues un nuevo sueño atrajo nuestra atención en la hora siguiente. Éste se refería a la joven ya mencionada, a quien llamaremos E. Se trataba de esto:
“Veía una parte del cuerpo de E desnudo, sólo la parte media. Los pechos y los genitales estaban cubiertos. Esa parte del cuerpo formaba una superficie plana, y no tenía ombligo. Donde éste debía haber estado, súbitamente creció algo como un órgano masculino. Lo toqué y le pregunté a E si era sensible. Entonces comenzó a hincharse un poco, y yo me asusté y desperté”.
En este sueño, cuyo análisis se hizo con algunas interrupciones, el cuerpo femenino estaba dotado con atributos masculinos, y el paciente se asustaba al ver erguirse el pene femenino. Otro determinante era el interés del paciente por los pechos (el cuerpo con su protuberancia que se erguía). Todo el cuerpo femenino era representado como un pecho. El sentido de este sueño se hizo todavía mas evidente cuando supimos que E era para el paciente el ideal de la maternidad. De modo que nos encontramos nuevamente con el intenso anhelo del melancólico por el feliz estado en que se encontraba cuando todavía permanecía junto al pecho de su madre. En este lugar pasaré por alto otros determinantes del sueño.
Volviendo al sueño de su infancia, el paciente comparó la impresión que le causó esa escena con la visión petrificante de la cabeza de la Gorgona[5]. Tenía en este viejo sueño el mismo sentimiento de terror que en el sueño reciente cuya interpretación hemos esbozado.
Las asociaciones del paciente nos condujeron a través de una sucesión de impresiones de la infancia, entre ellas la visión de un hombre colgado, hasta ciertas observaciones de la vida conyugal de sus padres, que ya habían aparecido en su análisis. Se hizo evidente que el conductor que usaba el látigo representaba a su padre copulando con su madre (“golpeaba”, en el típico sentido simbólico del término). Entonces resultaba que el hombre colgado era un hombre que estaba en la posición del súcubo y que era aplastado durante el coito (dificultad en respirar). Era claro que se trataba de una inversión de la posición del hombre realmente observada por el niño.
Durante los días siguientes de análisis, el paciente estuvo a menudo deprimido, como lo estaba en su primer sueño. Sin referirse a él dijo un día que se sentía como “un niño de cinco años que se ha perdido”, y como si necesitara protección pero no pudiera encontrarla. Inmediatamente después llamó a su depresión “infernal”, así como de su primer sueño había dicho que era una “escena en el infierno”. Las palabras que usaba, sin embargo, no servían meramente para expresar sus extremos sufrimientos; también se referían a una circunstancia particular asociada con el comienzo de su último ataque grave de depresión. Éste empezó inmediatamente después de haber leído un libro, el Infierno de Barbusse, acerca del cual lo único que es necesario decir aquí es que contiene una descripción de ciertas escenas íntimas presenciadas desde una habitación vecina. Esto proporcionó una pista acerca de la situación que en la primera infancia le provocara tan violentos sentimientos. Un incidente insignificante que sucedió en ese período mostró hasta qué punto había estado expuesto a la recurrencia de esa impresión de terror infantil. En cierta ocasión escuchó a sus padres decirse algo suavemente, se sintió atemorizado, y “automáticamente” se esforzó por expulsar un recuerdo de “algo terrible”. Observó que experimentaba un parecido sentimiento de repulsión cuando pensaba en el hombre atado del sueño. Durante los días siguientes el análisis trajo a luz una cantidad de observaciones reprimidas; y sus sentimientos se hicieron menos violentos, especialmente su horror ante la visión del hombre atado. Al mismo tiempo comenzó a conseguir un panorama mas claro de ese período decisivo de su infancia. Dijo: “Inclusive cuando niño siempre me estaba lamentando por algo. Siempre fui grave y reservado. En mis fotografías de pequeño ya parezco pensativo y triste”.
Omitiré muchos detalles del análisis del sueño, y añadiré sólo las observaciones siguientes: volviendo al “hombre colgado”, el paciente dijo un día: “su cabeza estaba atada en alguna parte cercana al ombligo”, queriendo decir al medio del carro. Varias asociaciones hicieron ahora evidente que en su inconsciente tenía una teoría sexual infantil de que el imaginario pene de la mujer se ocultaba en su ombligo. Y ahora podemos volver al análisis del sueño sobre un cuerpo femenino sin ombligo, en cuyo lugar se erguía un pene. El motivo principal del primer sueño era el siguiente deseo: “Mi madre le va a devolver a mi padre lo que él le ha hecho (al copular con ella) y lo que me hizo a mí (al pegarme). Se va a arrojar encima suyo, como él hizo con ella, y utilizará su pene escondido para estrangularlo cuando él esté debajo de ella”.
Durante los días siguientes, el paciente se encontró con un pariente que por ciertas razones tenía el significado de su padre. Repentinamente se sorprendió teniendo la fantasía de empujar a este hombre a algún umbral oscuro y estrangularlo con sus manos. Esto representaba claramente al acto edípico, y era al mismo tiempo una alusión al tema de la asfixia del sueño. Vale la pena añadir que en su ataque depresivo mas reciente, el paciente había hecho serios preparativos para ahorcarse con una soga.
El precedente extracto del análisis de un sueño nos ha permitido reconstruir una imagen vívida del estado de ánimo del paciente a la edad temprana de cinco años. Me inclinaría a hablar de una “paratimia primaria” derivada del complejo de Edipo del niño. Vemos con impresionante claridad cuánto deseó éste ganar a su madre como aliada en la lucha contra su padre, y su decepción al verse rechazado, unida a las violentas emociones que experimentó cuando observó lo que sucedía en el dormitorio de los padres. Alimentó terribles planes de venganza, y sin embargo la ambivalencia de sus sentimientos le impidió ponerlos en práctica. Incapaz tanto de un amor completo como de un odio sin concesiones, sucumbió a un sentimiento de desesperanza. En los años que siguieron, hizo repetidos intentos de conseguir un amor-objeto exitoso y cada fracaso en esto trajo consigo un estado de ánimo que era la réplica exacta de su paratimia primaria. Es a este estado de ánimo a lo que llamamos melancolía.
Un ejemplo mostrará cuán dispuesto está el melancólico, inclusive durante sus intervalos libres, a sentirse decepcionado, traicionado o abandonado por su objeto amoroso. Un paciente que se casó bastante tiempo después de un ataque depresivo, preveía sin causa alguna la infidelidad de su esposa, como si fuera algo evidente. Cierta vez, cuando ella hablaba con un hombre algo mas joven que él, que vivía en el mismo edificio, su primera asociación fue: “Mi esposa tendrá un enredo con él y me traicionará”. El análisis demostró que su madre le había sido “infiel”, y había transferido sus “favores” a su hermano menor, esto es, que lo había amamantado. Este hermano ocupaba para él la posición del padre en el complejo de Edipo. En cada síntoma de sus distintos períodos depresivos, repetía fielmente esos sentimientos de odio, rabia y resignación; de estar abandonado y sin esperanza, que habían caracterizado la paratimia primaria de su temprana infancia.
6. Manía
Hasta ahora nos hemos ocupado de la fase melancólica de las afecciones cíclicas, y hemos descuidado la fase maníaca. Esto se debe en parte a la naturaleza del material del que he dispuesto para la observación; y en parte al hecho de que el psicoanálisis nos ha permitido comprender los procesos psíquicos de la melancolía sin necesidad de un conocimiento mayor de los de la manía, mientras que esta última fase seguiría siendo un misterio para nosotros si no poseyéramos ya la clave para ella gracias a nuestro conocimiento de la depresión. Es por estas razones, sin duda, que Freud, al investigar esta enfermedad penetró mucho mas profundamente en la naturaleza de los estados depresivos que en la de los maníacos. Desearía decir de inmediato que sólo puedo agregar muy poca cosa, y en pocos aspectos, al conocimiento obtenido por Freud acerca del tema.
En la psiquiatría clínica siempre se ha comparado al estado maníaco con un estado de intoxicación en el que son eliminadas todas las inhibiciones existentes. Freud, en una de sus publicaciones mas recientes[6], ha propuesto una teoría respecto a aquél, que en todo caso hace mas comprensible su relación con la depresión melancólica. Sabemos que uno de los principales aspectos en el que difieren ambas condiciones es la relación del individuo con el superego. Según la teoría de Freud, el niño forma su superego introyectando en el ego los objetos de su libido, del cual pasan a ser parte en adelante. El superego asume las funciones de criticar el comportamiento del ego, las que constituyen al individuo en un ser social. De esas funciones, la denominada conciencia nos interesa mas en este momento. Por medio de ella, el superego instruye al ego sobre lo que debe y lo que no debe hacer, del mismo modo que solían hacerlo anteriormente las personas que ejercían autoridad sobre él.
En la melancolía vemos que el superego ejerce su función de crítica con excesiva severidad. En la manía, por otro lado, vemos que ya no hace las duras críticas al ego. Por el contrario, el individuo tiene una sensación de importancia y poder, en lugar de esos sentimientos e ilusiones de inferioridad que caracterizaban su estado depresivo. Uno de mis pacientes creía durante los estados de depresión que estaba completamente desprovisto de toda capacidad intelectual, y que ni siquiera podía efectuar la mas sencilla acción práctica; pero cuando aparecía una fase reactiva de hipomanía, se convertía de repente en un gran inventor, según su propia opinión. Vemos que el paciente maníaco ha arrojado el yugo de su superego, que ya no asume una actitud crítica respecto al ego, sino que se funde con él. La diferencia entre ego y superego ha desaparecido. Por esta razón Freud adoptó la hipótesis de que en la condición maníaca el paciente está celebrando un triunfo sobre el objeto que en otro tiempo amó, y que luego abandonó e introyectó. La “sombra del objeto” que había caído sobre el ego ha pasado. Puede respirar libremente una vez mas, y se entrega a esa sensación de libertad recuperada con una especie de frenesí. Recordemos nuestra anterior observación del que el tipo de paciente cíclico tiene hacia su ego una actitud muy ambivalente. Y podemos agregar al enunciado de Freud que la retirada del superego permite al narcisismo entrar en una fase positiva y placentera.
Ahora que el ego ya no es mas consumido por el objeto introyectado, el individuo vuelve su libido hacia el mundo exterior con un exceso de ansiedad. Este cambio de actitud da origen a muchos síntomas, todos ellos basados en un incremento de los deseos orales. Uno de mis pacientes la denominó una vez “manía de engullir”. Este apetito no se limita a la ingestión de alimento. El paciente “devora” todo lo que se cruza en su camino. Todos estamos familiarizados con la fuerza de los deseos eróticos del paciente maníaco. Pero muestra la misma voracidad para asir las nuevas impresiones, de las que se había apartado en su estado melancólico. Mientras que en el estado depresivo se sentía desposeído y segregado del mundo de los objetos externos, en su fase maníaca se diría que proclama su poder de asimilar todos os objetos. Pero es característico que este acto placentero de ingerir nuevas impresiones sea acompañado por el acto igualmente placentero de expelerlas casi tan pronto como han sido recibidas. Todo el que haya escuchado las asociaciones de un paciente maníaco reconocerá que su fuga de ideas, expresada en un torrente de palabras, representa un veloz y agitado proceso de recibir y expeler nuevas impresiones. En la melancolía vemos que hubo algún particular objeto introyectado al que se trató como una porción de alimento que ha sido incorporada, y de la que eventualmente hay que desembarazarse. En la manía, todos los objetos son considerados como elementos que deben pasar rápidamente por el “metabolismo psicosexual” del paciente. Y no es difícil comprobar por las asociaciones del paciente maníaco, que él identifica sus pensamientos expresados con los excrementos.
Freud ha señalado y discutido la relación psicológica de la melancolía con el pesar normal; pero no encontró nada en la mente normal que sea análogo a la conversión de la melancolía en manía. Creo que ahora estamos en condiciones de indicar tal analogía. Es algo que se observa en el pesar normal, y que tiene, sospecho, una aplicación general, aunque por el momento no puedo asegurarlo. Descubrimos, a saber, que cuando una persona apesadumbrada ha separado gradualmente su libido del objeto muerto por medio de la “elaboración del pesar”, toma conciencia de un incremento de sus deseos sexuales. Lo manifiesta en una forma sublimada también, como ser, mostrando un mayor espíritu de empresa, ampliando el círculo de sus intereses intelectuales, etc. Tal aumento del deseo libidinal después de la pérdida de un objeto aparece luego de un tiempo, que varía según el curso que sigue la “elaboración del pesar” en cada caso.
En el Congreso Psicoanalítico de 1922, donde presenté esta teoría, Róheim leyó también su trabajo[7] sobre las primitivas ceremonias de duelo, en el que demostró concluyentemente que en el hombre primitivo el período de duelo es seguido por un estallido de la libido, al que se pone fin con el asesinato e ingestión simbólica de la persona muerta, ejecutados esta vez con placer evidente y no disimulado; termina, en otras palabras, con una repetición del acto edípico. Ahora bien, la fase maníaca que sigue al pesar patológico (melancolía) contiene el mismo impulso a incorporar y expeler el objeto amoroso, del mismo modo señalado por Róheim en los primitivos ritos de duelo. De modo que el incremento de las actividades libidinales que aparece al final del pesar normal, tal como ha sido descripto, se muestra como una débil réplica de las costumbres arcaicas del duelo.
Tuve un paciente en quien ciertos acontecimientos indujeron un estado paratímico cuando ya estaba bastante adelantado en su análisis. Transcurrió con menor gravedad que sus anteriores ataques de depresión, y se parecía en algunos de sus rasgos a un estado obsesivo[8]. Fue seguido por una ligera desviación de la dirección de la manía. Pasó luego de unos pocos días, y entonces el paciente me dijo que durante ese corto período había experimentado el deseo de incurrir en alguna forma de exceso. Expresó: “Tuve la sensación de que debía comer una gran cantidad de carne, de que debía ponerme a comer hasta estar completamente ahíto”. Había pensado en esto como en una entrega a algún tipo de intoxicación u orgía.
En este caso era muy evidente que el estado anímico del paciente no era otra cosa que una orgía de carácter canibalístico. Sus ya citadas palabras son una evidencia convincente de la corrección de la teoría de Freud de que en la manía el ego celebra el festival de su liberación. Esa celebración toma en la fantasía la forma de un desenfrenado exceso en la ingestión de carne, sobre cuyo significado canibalístico se ha dicho lo suficiente, creo, como para no dejar la menor duda.
Como la melancolía, la paratimia maníaca reactiva requiere cierto tiempo para su elaboración. Gradualmente disminuyen las exigencias narcisísticas del ego, y son liberadas, pudiendo ser transferidas a los objetos externos, mayores cantidades de libido. Así, después de haber pasado las dos fases de la enfermedad, la libido puede conseguir una relación relativamente real con sus objetos. Ya se ha demostrado plenamente, en el capítulo sobre la fijación de la libido en la fase anal-sádica, que esta relación sigue siendo incompleta.
En esta fase, debemos considerar un punto que ya ha sido tratado en relación con la melancolía. Freud esbozó un paralelo muy instructivo entre la manía y las celebraciones de un festival por el ego; y asoció este festival con la fiesta totémica de los pueblos primitivos, esto es, con el “crimen primario” del hombre, que consistió en matar y devorar al padre primitivo. Lo que debo indicar aquí es que las fantasías criminales del paciente maníaco se dirigen en su mayor parte contra su madre. Una ilustración notable de esto la proporcionó uno de mis pacientes, que durante su excitación maníaca tenía la idea delirante de que era el emperador Nerón. Luego explicaba tal cosa por el hecho de que Nerón había matado a su propia madre, y tuvo también la idea de incendiar la ciudad de Roma (en cuanto símbolo materno). Permítaseme agregar que las emociones dirigidas contra la madre son de índole secundaria; en primera instancia fueron dirigidas contra el padre, como se hizo evidente en el curso del análisis al que nos referimos anteriormente.
Por lo tanto, podemos ahora comprender en alguna medida el estado reactivo de exaltación que sigue a la melancolía, como una emancipación placentera del individuo de la relación penosa que había mantenido hasta ese momento con su objeto amoroso introyectado. Pero sabemos que puede producirse un ataque de manía sin haber sido precedido por una melancolía. Sin embargo, si recordamos lo que se ha dicho en el capítulo anterior, podremos explicar este hecho. En ese capítulo demostramos que ciertos traumas psíquicos definidos de la infancia del paciente indujeron en él un estado de ánimo que denominamos “paratimia primaria”. En la manía “pura”, que frecuentemente ocurre con periodicidad, me parece que el paciente no se está liberando de esa paratimia primaria, sin haber tenido ningún ataque de melancolía en el sentido clínico. Pero la carencia de datos adecuados me impide hacer enunciados definidos a este respecto.
Este trabajo tomó como punto de partida una comparación de la melancolía con las neurosis obsesivas. Volviendo a esa comparación, podemos ahora explicar las diferencias en el curso que siguen ambas enfermedades, y decir que los estados maníaco-depresivos, que aparecen en una forma aguda, son intermitentes y propensos a recaídas; representan una expulsión del objeto amoroso reiterada a ciertos lapsos; mientras que los estados obsesivos, que tienen un carácter mas crónico y permiten remisiones, corresponden a una tendencia dominante a conservar la posesión del objeto.
Si seguimos las líneas de pensamiento de Freud y Róheim, podemos decir que cada una de ambas enfermedades representa una actitud diferente del individuo hacia el crimen primario, que en realidad no ha cometido. En la melancolía y la manía ejecuta ese crimen, de tiempo en tiempo, en un plan psicológico, así como los pueblos primitivos lo hacen de una manera ceremonial en sus fiestas totémicas. En la neurosis obsesiva, se libra una constante lucha contra la tendencia a cometerlo. La ansiedad morbosa testimonia por un lado el impulso a incurrir en ese delito, y por otro, la todavía mas poderosa inhibición de esos impulsos criminales.
Lo que se ha dicho no constituye una respuesta completa a los problemas de la manía y la melancolía. El material empírico del psicoanálisis no es todavía suficiente para permitirnos encontrar tal respuesta. Pero desearía recordar al lector que este trabajo no se ocupa en primer lugar de los aspectos psicológicos de esos dos trastornos mentales. Su fin principal es mostrar que ciertas cosas que descubrimos en los pacientes maníaco-depresivos tienen su lugar en la teoría sexual del psicoanálisis. Pero no quisiera cerrar esta sección sin reconocer una vez mas que el problema de la elección de la neurosis en las perturbaciones cíclicas espera todavía su solución final.
7. La terapia psicoanalítica de los estados maníaco-depresivos
Después de lo que se ha dicho en la sección precedente, no es difícil percibir cuál debería ser idealmente el fin del tratamiento de la melancolía. Sería eliminar los impulsos libidinales regresivos del individuo y promover una progresión de su libido hasta llegar a la etapa de la organización genital y del completo amor-objeto (object-love = amor al objeto). El problema reside en saber si el psicoanálisis puede de alguna manera acercarse a ese fin. En esta sección trataré de responder a esa cuestión, fundando mis opiniones exclusivamente en los hechos reunidos hasta ahora. Pues sería tan desaconsejable inclinarse a un optimismo prematuro respecto al psicoanálisis, como adoptar la actitud tradicional de nihilismo que manifiesta la psiquiatría clínica. Ya en 1911 señalé que en ciertas etapas de la enfermedad, el melancólico es capaz de establecer un grado de transferencia suficiente para justificar nuestros intentos de tratarlo; esto sucede especialmente en los intervalos libres. Y por consejo de Freud he comenzado recientemente a analizar melancólicos en el momento en que estaban saliendo de un estado depresivo y entrando en un intervalo libre. No necesito agregar que en esas circunstancias no atribuiría al tratamiento que ha comenzado a recibir ninguna mejoría continua por parte del paciente. Una mejoría de esta clase se producirá por si misma, pero no permitirá al paciente llegar a ese amor-objeto completo que es la piedra de toque de la verdadera salud mental. Además, en mi opinión, esto no es lo que se propone fundamentalmente el tratamiento psicoanalítico. Su fin real ya ha sido brevemente esbozado. En primer lugar, debe hacer por el paciente algo mas que eliminar sus síntomas, debe salvaguardarlo de un retorno de la enfermedad. Si se cumple este primer requisito veremos que se producen en su vida mental muchos cambios que no se produjeron espontáneamente durante el intervalo libre. Aquí tenemos, por lo tanto, un criterio objetivo para estimar el éxito del tratamiento. Pero en lo que respecta al segundo requisito, serán necesarios el transcurso de un largo período y una observación continua y cuidadosa antes de que podamos decir si se ha evitado el peligro de una reaparición de la enfermedad.
Ninguno de los psicoanálisis de casos melancólicos que he emprendido recientemente está completamente terminado, de modo que no es posible hacer profecías acerca de la duración de los efectos del tratamiento analítico. Todo lo que puedo hacer en este lugar es registrar los cambios que indudablemente ha ocasionado. Son éstos:
1. La capacidad para la transferencia del paciente aumenta a veces visiblemente después de realizar alguna tarea psicoanalítica. En el caso del paciente cuyo sueño infantil hemos comentado[9], toda su actitud hacia el analista cambió bajo la influencia de esta parte del análisis. Y como sabemos, no pueden realizarse cambios importantes en el paciente hasta que él consiga establecer una transferencia sobre su analista.
2. La actitud narcisística y negativa del paciente hacia ciertas personas o hacia todo su ambiente, y su alto grado de irritabilidad disminuyeron de un modo que nunca se había presentado en el intervalo libre.
3. En un caso se modificó grandemente la actitud del paciente hacia el sexo femenino. Su interés obsesivo por las prostitutas desapareció, y gradualmente se fue haciendo capaz de dirigir su libido hacia una persona particular, de una manera normal. Este fue el primer intento del paciente en tal sentido que tuvo éxito, después de muchos fracasos.
4. El mismo paciente solía machacar sobre el tema de su inferioridad, de una manera torturante, inclusive durante el intervalo libre. Pero después de haber conseguido analizar en buena parte su proceso de introyección, me dijo de pronto que se sentía muy aliviado. Ya no se miraba como a una “monstruosidad”, según sus palabras. Y este nuevo modo de ver, que apareció hace unos nueve meses, se ha mantenido hasta el presente.
5. El criterio mas importante me parece ser la formación de síntomas transitorios. Como ya se ha dicho, a menudo los pacientes exhiben moderadas paratimias en su intervalo libre, las cuales, aún siendo leves, tienen los rasgos esenciales de la melancolía y la manía. Sucedió que dos de mis pacientes, a ambos de los cuales había estado tratando por mas de un año y medio, se vieron expuestos a una serie de shocks emotivos debido a acontecimientos externos. Antes de su análisis, y al comienzo de él, habían reaccionado invariablemente ante perturbaciones de esta clase con marcados síntomas melancólicos. Pero entonces observé que los nuevos síntomas que presentaron los pacientes en esas ocasiones eran de un carácter diferente. Y la regularidad con que esto sucedió descartaba la posibilidad de que se debiera al azar. En tales ocasiones algo parecía urgir al paciente hacia un renovado ataque de depresión. Si, por ejemplo, se veía obligado a tomar una decisión importante respecto a su vida práctica, mostraría la inclinación a refugiarse nuevamente en su enfermedad. Pero no efectuaba realmente el primer y esencial paso hacia la melancolía; no abandonaba su objeto. Formaba, si, un nuevo síntoma, pero se trataba de uno obsesivo, o una fobia, o una conversión histérica. No pude evitar la impresión de que el paciente ya no presentaba una genuina depresión melancólica. El que una psiconeurosis ascienda desde un nivel melancólico a uno histérico, me parece un logro significativo y notable. Y el hecho de que el amor-objeto del paciente se hubiera mostrado mas resistente que antes frente a las influencias externas es indudablemente de la mayor importancia práctica[10].
Paso por alto muchos de los progresos menores que observé en mis pacientes porque no me parecen tener gran importancia teórica. No obstante, desearía señalar una vez mas que los que traté eran casos especialmente graves, que habían sufrido varias recaídas. Obtuve la clara impresión de que pacientes mas jóvenes, que no hubieran tenido muchos ataques, y que en consecuencia no se hubieran apartado tanto del mundo real, hubieran respondido, probablemente, con mucha mayor rapidez y efectividad al tratamiento. Mas adelante diré algunas otras cosas sobre los casos que traté.
Dado que yo mismo no poseo suficiente experiencia para emitir un juicio acerca de los efectos duraderos de la terapia analítica en los casos de melancolía, me alegra poder citar una opinión autorizada. En una comunicación privada, el profesor Freud me dijo que tuvo dos casos de este tipo de los cuales la curación fue permanente. Uno de ellos no ha sufrido recaídas en los últimos diez años.
No puedo dejar el problema de los resultados terapéuticos sin traer a colación el valor subjetivo que tiene el tratamiento psicoanalítico, en especial para los pacientes depresivos. El alivio mental que les proporciona es a menudo sorprendente, y los mismos pacientes lo destacan. No debemos olvidar que es precisamente esta clase de personas la mas inaccesible a toda influencia externa. Por consiguiente, me parece que, aun manteniendo la debida reserva en la evaluación de los resultados terapéuticos en este campo, no podemos negar que el psicoanálisis ejerce un efecto sobre los pacientes que padecen trastornos cíclicos. No creo que haya peligro de sobreestimar la amplitud de nuestros resultados. Pues el mismo método psicoanalítico, que nos descubre en toda su fuerza las resistencias de los pacientes, y que en cada caso individual nos obliga a conducir un fatigoso y difícil procedimiento técnico de muchos meses de duración, ofrece la mejor garantía contra el riesgo de alentar esperanzas excesivas en cuanto al éxito de nuestros esfuerzos terapéuticos.
[1] Pesar y melancolía (1917).
[2] El yo y el ello de Freud apareció poco después de haber yo escrito esta parte de mi libro. En esa obra, aquél da una explicación tan lúcida del proceso que sólo necesito remitir al lector a esas páginas. Dar un resumen de ellas tendría como único resultado una pérdida de claridad.
[3] El complejo de castración (1921)
[4] No nos ocuparemos aquí de la múltiple determinación de este símbolo -de su significado pasivo homosexual.
[5] Cf. el análisis que hizo Freud de este mito en La organización genital infantil de la libido (1923).
[6] Psicología de las masas... (1921).
[7] Nach dem Tode des Urvaters (1923).
[8] La sección siguiente contiene una o dos observaciones mas sobre este tipo de modificación de los síntomas.
[9] Cf. la sección 5.
[10] En la segunda parte de este trabajo, que se ocupa del desarrollo del amor-objeto, trato la cuestión mas detalladamente, y proporciono ejemplos de casos reales.
