Reacción de duelo

José Angel Macías Fernández, Carmen Parrado Prieto

Se calcula que aproximadamente un 16 % de las personas que han padecido la pérdida de un ser querido presentaron un cuadro de depresión durante un año o más después del fallecimiento.

Aunque las formas de respuesta emocional a la muerte, son diferentes según el marco cultural, en los países desarrollados, han surgido nuevas situaciones relevantes como son, las reacciones de aflicción por la muerte de un neonato, las reacciones por el fallecimiento de jóvenes por accidentes de tráfico, los enfermos de SIDA, o patologías como la enfermedad de Alzheimer, que han requerido cuidados prolongados, etc., provocando una progresiva “medicalización” como soporte de la respuesta de adaptación a la pérdida sufrida, ante la crisis de otros dispositivos tradicionales de tipo religioso y cultural en la sociedad occidental.

Es igualmente relevante señalar, las complicaciones potenciales que una reacción de duelo anormal, puede provocar, destacando entre ellas el abuso de fármacos, alcohol y drogas, el aislamiento social, la aparición de patologías ansioso-depresivas e incluso el incremento de la mortalidad y suicidio, más común entre viudos y ancianos afligidos.

La tristeza después de la muerte de un ser querido, es difícil de distinguir de la aflicción anormal, estando igualmente deficientemente definidos los factores de riesgo predictores de un duelo patológico, aunque entre estos últimos se hayan señalado como relevantes, el estado previo de salud física y psicológica de la persona que sufre el duelo así como, el carácter inesperado o calamitoso de la muerte.

Desgraciadamente esta inespe-cificidad, dificulta la detección y por consiguiente el tratamiento eficaz de las situaciones de duelo complicado, que según los casos precisarán de una psicoterapia individual, la integración en grupos de autoayuda o medicación farmacológica.

Todo ello hace imprescindible que el médico de atención primaria esté alerta para identificar los síntomas de aflicción patológica y poder realizar un tratamiento eficaz en las personas con dificultades para resolver los estados de luto.

Concepto de duelo

Bourgeois, concibe el duelo como “la pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psico-afectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida (Tabla 7.1.), que denomina trabajo o elaboración del duelo. Este autor destaca dos aspectos diferenciales en la reacción de pesar: las consecuencias de la pérdida y las acciones del individuo encaminadas a la adaptación y superación de la misma.

 
Tabla 7.1.
Concepto de duelo

La pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psico afectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida”

Borgeois, 1996

Esta definición circunscribe el concepto clásico psicoanalítico, postulado por Freud (1912), en la que el duelo hace referencia a la “pérdida del objeto amado”, incluyéndose como pérdidas objetales, tanto la muerte de un ser querido como la ruptura sentimental o la pérdida de empleo, este mismo autor establece la diferencia entre aflicción y melancolía, al señalar que el afligido cumple el “duelo”, al negociar con la realidad, admitir la irreversible desaparición del objeto amado y liberar el deseo para buscar nuevos objetos de amor. El melancólico rechaza la idea de la pérdida, se identifica con el objeto y retira su deseo del mundo.

Otros autores han realizado aportaciones relevantes para el conocimiento de las reacciones de duelo, pesar o aflicción y citaremos entre ellos a (Tabla 7.2.):

 
Tabla 7.2.
Estudios clásicos sobre el duelo:
autores
  • Freud (1917)
  • Lindenmann (1944)
  • Marris (1954)
  • Clayton (1968)
  • Parques (1970)
  • Yamamoto (1970)
  • Kendell (1970)
  • Levy (1976)
  • Zisook (1985)

Desde el punto de vista nosológico, el duelo, se encuentra recogido en las clasificaciones psiquiátricas modernas, como sigue:

1. En la DSM IV (1994): se diagnostica en el código V, no atribuible a trastorno mental.

2. En la CIE 10 (1992): se emplea el código Z 63.4, para el duelo normal y el epígrafe de los trastornos de adaptación F.43, para el duelo patológico.

Etapas del duelo normal

Los diversos autores, distinguen tres estadios o etapas en la evolución temporal del duelo (Tabla 7.3.):

 
Tabla 7.3.
Etapas del duelo
  • Fase de impacto (Silverman) o impasibilidad (Parkes y Clayton): de pocas horas a una semana.
  • Fase de depresión (Clayton) o de repliegue (Silverman): de un mes a un año.
  • Fase de recuperación, curación o restitución: después del año.

Una primera etapa denominada “de impacto”, que dura de pocas horas a una semana después del deceso, que puede cursar tanto con embotamiento como con liberación emocional intensa, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando una conducta semiautomática.

Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolución de esta fase. Desde el punto de vista psicopatológico, la ansiedad es la emoción predominante produciéndose igualmente un estrechamiento del campo de la consciencia.

La segunda etapa clasificada de “repliegue” o depresiva, se prolonga a lo largo de varias semanas o meses, que se inicia con sintomatología depresiva inhibida, seguida de episodios de protesta-irritación y aislamiento.

Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la pérdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporación inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc.

Durante este período el estado de ánimo es superponible al de un trastorno depresivo.

La tercera etapa o de “recuperación”, se produce al cabo de seis meses o un año.

Durante la misma se retorna al nivel de funcionamiento previo, siendo capaz el deudo del establecimiento de nuevos lazos afectivos. Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario del deceso produciéndose en este período una intensificación emocional en la línea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos días y que finalmente marcan el final del duelo.

Además del parámetro temporal, el curso de la reacción de duelo, viene influenciado por diversos factores que señalo a continuación (Tabla 7.4.):

 
Tabla 7.4.
Factores que influyen en el curso de la reacción de duelo
  • La personalidad de deudo
  • La naturaleza de vínculo de relación
  • El tipo de muerte
  • Los antecedentes personales del deudo
  • Las características de entorno

Avery y Weisman, califican el fallecimiento, como “socialmente normal”, cuando se trata de un adulto o anciano, y los familiares han tenido una preparación suficiente para asumir el desenlace (más de dos semanas para percatarse de la gravedad y más de tres días para esperar la muerte inminente).

Un fallecimiento “intempestivo”, por el contrario es aquel que es prematuro (niño, adolescente o joven), inesperado (con preparación corta) o bien calamitoso, por homicidio, suicidio o accidente inesperado. Las características de la muerte que ocasiona el duelo, pueden modular la evolución de éste especialmente en el caso de las muertes violentas o catastróficas.

El duelo no siempre es consecutivo al fallecimiento. En múltiples casos el carácter previsible de la muerte del ser querido, provoca una reacción emocional que se denomina “duelo anticipado”.

Esta situación puede atenuar el choque emocional frente al deceso y facilitar la resolución del duelo posterior o bien estrechar la relación entre el moribundo y el doliente intensificando el posterior sentimiento de pérdida y complicando la correcta evolución.

Con relación a la duración del duelo, existen grandes diferencias culturales aceptándose en nuestro entorno cultural que la duración normal es aproximadamente de un año.

2.-

Clínica y diagnóstico diferencial

Ante la pérdida de un ser querido, la reacción normal, es con frecuencia un síndrome depresivo típico (Tabla 7.5.):

 
Tabla 7.5.
Cuadro clínico del duelo
  • bajo estado de ánimo
  • sentimientos de culpa
  • ideas de muerte
  • anorexia
  • pérdida de peso
  • insomnio
  • abandono de sus actividades socio-laborales

En estos casos cuando están presentes los sentimientos o ideas de culpa, éstos suelen centrarse en lo que el superviviente podría haber hecho o en lo que no hizo en el momento de la muerte el ser querido. Las ideas de muerte se limitan, por lo general a pensamientos en torno al deseo de haber muerto en lugar de la persona perdida o de haber fallecido con ella, incluso, pueden producirse algunos trastornos senso-perceptivos transitorios en forma de alucinaciones en las que el paciente refiere ver o escuchar la voz de la persona fallecida.

En cualquier caso, el duelo no complicado considera sus sentimientos depresivos como “normales”, aunque acuda en busca de ayuda profesional, para liberarse de síntomas como el insomnio o la anorexia.

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA), señala, que cuando el cuadro depresivo persiste más de dos meses desde el fallecimiento y concurren los síntomas que exponemos a continuación (Tabla 7.6.), se debe plantear el diagnóstico de “trastorno depresivo mayor”.

 
Tabla 7.6.
Diagnóstico de trastorno depresivo mayor en el duelo
  • La culpa por las cosas más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida.
  • Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.
  • Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.
  • Enlentecimiento psicomotor acusado.
  • Deterioro funcional intenso y prolongado.
  • Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.

Tipos de duelo patológico

1. Duelo complicado o no resuelto

Se incluyen en esta categoría, las alteraciones en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso (es decir, manifestaciones excesivas o atípicas, duración más allá de lo socialmente aceptado), o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar).

La incidencia y prevalencia de este cuadro clínico oscilan, según diferentes autores entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo.

Bourgeois, distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguna de las cuales se superponen entre sí (Tabla 7.7.):

 
Tabla 7.7.
Tipos de duelo complicado
  • Duelo ausente o retardado
  • Duelo inhibido
  • Duelo prolongado o crónico
  • Duelo no resuelto
  • Duelo intensificado
  • Duelo enmascarado
  • Reacciones de aniversario

- Duelo ausente o retardado: Se produce una negación de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciento un intenso cuadro de ansiedad y deteniéndose la evolución del duelo en la primera fase.

- Duelo inhibido: Se produce una “anestesia emocional”, con imposibilidad de expresar las manifestaciones de la pérdida.

- Duelo prolongado o crónico: Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

- Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente “fijado”, en la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.

- Duelo intensificado: Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.

- Duelo enmascarado: Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos.

- Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Más allá del primer año, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.

2. Duelo psiquiátrico

En esta forma de duelo, se produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico.

Hanus, señala la predisposición de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clínicos (Tabla 7.8.):

 
Tabla 7.8.
Tipos de duelo psiquiátrico
  • Histérico
  • Obsesivo
  • Melancólico
  • Maníaco
  • Delirante

- Histérico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motivó su fallecimiento.

- Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en él fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresión grave y prolongada.

- Melancólico: Este cuadro clínico destaca, la pérdida de la autoestima y la ideación suicida.

- Maníaco: (Manía del duelo). Se produce un cuadro de excitación psicomotriz y humor expansivo que evouciona posteriormente a un cuadro depresivo.

- Delirante.

Hanus insiste en que “casi todos los trastornos mentales pueden encontrarse como manifestación del duelo patológico, en personas que no habían sufrido ninguna patología psiquiátrica previa”.

Predictores del duelo patológico

Aunque no existe unanimidad en la bibliografía consultada, a cerca de las variables pronóstico que van a provocar la transformación de una reacción de pesar normal en una reacción de duelo patológico, señalaremos las siguientes (Tabla 7.9.):

 
Tabla 7.9.
Predictores del duelo patológico
  • La falta de salud física o mental previa
  • La ambivalencia afectiva con agresividad
  • Duelos repetidos
  • Mayor fragilidad en el varón
  • La muerte repentina

3.-

- La falta de salud física o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohólicos.

- La ambivalencia afectiva con agresividad en la relación preexistente con el difunto.

- La frecuencia de duelos repetidos.

- Se acepta una mayor fragilidad en el varón con respecto a la mujer.

- La muerte repentina no es un factor general que acentúe la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongación de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo.

- La presencia de los siguientes síntomas de alarma (Tabla 7.10.):

 
Tabla 7.10.
Síntomas de alarma en el duelo patológico
  • Ideas de suicidio en el primer mes
  • Retardo psicomotor
  • Culpabilidad morbosa

Evaluación clínica y tratamiento

Aunque es frecuentemente difícil distinguir la reacción de pesar de la depresión mayor, los objetivos del médico de atención primaria se centrarán en valorar (Tabla 7.11.):

 
Tabla 7.11.
Objetivos a valorar en el duelo
  • La gravedad del cuadro depresivo
  • La presencia de un trastorno psicótico
  • La existencia de alcoholismo u otra drogodependencia
  • El riesgo suicida

Pautas de actuación con el paciente afligido

Tanto si la reacción de duelo es normal, como si es patológica, la actuación terapéutica, deberá buscar dos objetivos (Tabla 7.12.):

 
Tabla 7.12.
Actuación ante el paciente afligido
  • La facilitación normal del proceso del duelo
  • El tratamiento de los trastornos asociados

Abordaje terapéutico

- Facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.

- Propiciar la expresión emocional del paciente, siendo frecuente además de las vivencias de tristeza, pesar o desesperación, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la cólera hacia el médico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.

- Explicación al enfermo de que los síntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupación por la imagen del difunto, son reacciones normales y que desaparecerán con el paso del tiempo.

- Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas.

- Recomendar el acompañamiento de familiares y amigos y facilitar la realización de las tareas domésticas durante el período inicial.

- En las reacciones agudas de duelo, la contemplación del cuerpo de la persona fallecida, evita la cristalización de fantasías, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir “adiós”.

Tratamiento psicofarmacológico

El empleo de fármacos estará dirigido al tratamiento de los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedación - ansiolisis excesiva que puede provocar una indeseable reacción de culpabilidad en el enfermo.

La prescripción de un antidepresivo, deberá retrasarse un período de tres meses siendo exigible que el cuadro clínico cumpla criterios de episodio depresivo mayor.

Como antidepresivo de primera elección, recomendamos los I.S.R.S. (paroxetina).

Los fármacos recomendables son los siguientes (Tabla 7.13.):

 
Tabla 7.13.
Tratamiento psicofarmacológico en el duelo
  • Insomnio: Zopiclona o Zolpidem
  • Ansiedad: Halazepán o Ketazolán
  • Depresión: Paroxetina

Bibliografía

  • Bourgeois, M.L. Le Deuil Clinique Pathology. Press Universitaire de France, 1996.
  • Brothers, J. Vivir sin él: como superar el drama de la viudedad. Grijalbo, 1992.
  • Lee, C. La muerte de los seres queridos: como afrontarla y superarla. Plaza & Janés, 1995.
  • Macias Fernandez, J.A. y cols. Perfil clínico del paciente con reacción de duelo. En: Informaciones Psiquiátricas, nº 146.

 

Fuente: http://www.faes.es/cursoansiedadAP/curso/entrega4/desarrollo1/index.html

  Gerardo Herreros http://www.herreros.com.ar