Alicia Kabanchik (docente autorizada del Dpto. de Salud Mental de UBA)
;
Dr. Francisco Kadic (Medico psicoanalista APA) ;
Lic. María Cristina Sahade (miembro de la APA);
Benzión Winograd (medico psiquiatra y psicoanalista APA).
XVII Congreso de APSA - 2001
Reseña a cargo de Maria Laura Maldonado
Francisco Kadic: "de lo que voy hablar es
de los diferentes tipos de depresiones. Me voy referir a las fases de la depresión
en la adolescencia, pues las fases del adolescencia son procesos depresivos. La
Adolescencia, además de todas las raíces semánticas que tiene, es un proceso
de duelo. Esto, hasta donde conocemos lo describió por primera vez A.
Aberasturi, y hasta donde conozco no hubo otra descripción de la adolescencia
como la de ella.
A que se refieren los duelos. teniendo en cuenta la sexualidad en dos tiempos de
la especie humana, las primeras fases de la psicosexualidad se reactivan en la
adolescencia. Esta es una idea que prácticamente todos los psicoanalistas
tenemos que manejar.
En la etapa oral se realizan las primeras y mas genuinas identificaciones, decía
Freud, son las representaciones de sí mismo y de objeto (que forman
las bases de las representaciones de cosa primero y representaciones de cosa,
después), y es en la adolescencia cuando vemos aparecer los primeros duelos de
tales investiduras de objeto y de representaciones de sí mismo, de estas
primeras estructuras del Yo.
Durante la etapa anal, se realizan las experiencias estructurantes del
pensamiento y las de separación y pérdida, y en la genital, se realizan las
experiencias de la diferenciación sexual anatómica y de género.
Aberasturi realiza una revisión exhaustiva sobre los duelos del
adolescente, y entre éstos habla del duelo por la niñez perdida y por la
bisexualidad perdida en la reminiscencia de la etapa oral. Entendiendo duelo por
la infancia perdida y anhelada, el duelo de la representación de sí mismo como
una niñita o niño, y el duelo por la bisexualidad perdida, que es mas sutil,
la perdida que el niño tiene por tener que dejar de creer que papá puede
amarlo como a mamá y en la niña a la inversa.
También se realiza el duelo por la pluripotencialidad (se va dejando
de creer que uno puede hacer cualquier cosa y hacer cualquier cosa) y el duelo
por la identidad infantil podríamos traducirlo por el duelo de las
representaciones que los padres tienen del niño, así, el niño tiene que
despedirse de esa idea que tiene de que los padres piensan que es un niño. Y el
duelo por la pérdida de los padres de la infancia. referido a lo perdida de
esos padres omnipotentes, perfectos e incondicionales.
Cuando hablamos de adolescentes tenemos que ver la relación de la
imagen corporal ligada con las funciones del Yo y que así como la imagen
corporal no se termina de estabilizarse durante la adolescencia, tampoco lo
hacen las funciones del Yo en tanto que el adolescente percibe cambios
corporales concretos. Los desniveles de funcionamiento que tienen los
adolescentes, tanto intelectuales como afectivos; los cambios bruscos de los
estados de ánimo son una muestra de ello.
hay que tener en cuenta que existen fenómenos corporales reales en la
adolescencia, y que no solamente en estados depresivos sino en cualquier tipo de
afección psíquica, el adolescente percibe sensaciones corporales reales que lo
confunden, así como sensaciones sexuales intensas que le dan vergüenza y
miedo.
Socialmente ocurre algo que queda muy disimulado por el tipo de
reacciones defensivas que tiene el adolescente pero que conjuntamente con la re
emergencia de las etapas psicosexuales aparece la emergencia de la fantasía de
inanimidad e impotencia. Ese momento de original del niño cuando se da cuenta
que necesita de alguien y que ese alguien tiene el poder de estar o no estar, ya
que el niño esta indefenso ante esto ya que no puede hacer nada ante ello. Eso
que Freud elaboró en la segunda teoría de la angustia. El modelo de la
angustia que se va a repetir a lo largo de la vida. El modelo de angustia que
vemos aparecer en los adolescentes es la fantasía de que el otro tiene el poder
de aparecer y desaparecer cuando quiera, y es contra ésto que el adolescente
lucha.
Hay que considerar la emergencia de las primeras etapas de la
psicosexualidad y con éstas las primeras angustias de la primera infancia, las
ansiedades reactivas, las primeras ansiedades primarias, psicóticas que son
comunes al adolescente. No es que se vuelvan esquizoides o esquizofrénicos sino
que los adolescentes tienen reacciones que responden a estas ansiedades. Notemos
que, por ejemplo, el solo hecho de que alguien le dice algo a la niña, y por
esto la niña puede dejar de comer durante dos días. es por la emergencia de
una ansiedad primaria.
Freud en el Moisés, al final de su vida, resumió el tipo de
trastornos neuróticos en dos grupos: positivos y negativos. Los positivos son
los que producen síntomas como la histeria, la fobia y las obsesiones y algunas
otras; y los negativos son las fobias, las evitaciones y las inhibiciones.
Para entender mínimamente lo que ocurre en la adolescencia hay que considerar
esta clasificación. Saber que está ocurriendo un proceso que es muy complicado
e intenso y que los adolescentes van a ser o muy evitativo y temeroso o el tipo
de adolescente muy expresivo.
En el caso que nos convoca, las depresiones, una de las formas que
elige la depresión para expresarse es la inhibición que es sentida en el Yo,
se sufre en el Yo mismo. El adolescente sabe que es capaz de hacer algo pero no
puede hacerlo. La inhibición es muy penosa para el adolescente, aunque no muy
grave pero que muchas veces pasa desapercibida para los otros. Encontramos que
una de las formas en que se detectaría es en el tipo de discurso totalizante:
"Nunca pude hacer tal cosa...."; "Yo no soy alguien que....,
discursos que esconde una autolimitación"
María Cristina Sahade: "A propósito de
los adolescentes, les voy presentar una viñeta clínica en la cual vemos
aparecer cómo un duelo puede ser transmitido entre generaciones. He estado
viendo que la lectura intrapsíquica no me bastaba para decodificar ciertos síntomas
que encontraba, y fue así como empece a hacer una lectura mas familiar y
transgerenacional de los mismos.
Ya vemos en la Obra de Freud los antecedentes de este tipo de búsqueda
propia, en el Tomo 14 y en "Tótem y Tabú" acerca de la eficacia de
los contenidos que son apostados desde el nacimiento de alguien. La historia
familiar son donados de padres a hijos
Podemos distinguir una transmisión estructurante y una transmisión
desestructurante (de duelos patológicos no procesados a través de las
generaciones).
En la transmisión nada se pierde de los diversos contenidos que tienen
que ver los anhelos narcisistas de inmortalidad que se transmiten en la próxima
generación. Tampoco se pierden las ansiedades no procesadas, y la culpa, el
sentimiento de culpa no tiene acceso a la representación sino a la vía motora
del acto; y es así como muchas de las situaciones conflictivas familiares
pueden ser leídas desde este punto de vista.
Actualmente, y en referencia a la viñeta presentada, la familia
tratada y que aún trato está constituida por una adolescente, la madre de ésta,
dos hermanos de la adolescente y el padre. El motivo de
consulta es la adolescente, hija mayor, que esta encerrada en su pieza, muy
depresiva y motivo de preocupación de los padres. En la
entrevista familiar aparecen ciertos datos acerca de las muertes de familiares
tanto en la línea horizontal como vertical. ´´Es la segunda hija mayor que
muere en la familia´. Hay un mandato circulando desde la línea familiar
materna referido a muertes de los hijos mayores de la familia. Del
lado del padre, aparece por su propia línea materna una historia de muertes, de
matanzas para la conquista de los campos actuales y heredados.
Evidentemente al no haber un adecuado procesamiento del duelo, éste va
pasando sin ser dicho entre las generaciones hasta que en alguna se lo puede
nombrar y se puede hacer algo con ello. Esta es mi hipótesis de trabajo.
La paciente fue derivada a un análisis individual y yo continuo con el
análisis de la familia y el análisis transgerenacional intentando desanudar a
través de la escucha este significante mortífero que aparece en principio en
la línea materna y que amenaza a la paciente que, actualmente con 19 años, está
atravesando este momento depresivo que esperamos que no se continúe, pues la
edad en que acontecieron las muertes de las hijas mayores de la línea materna
es la de 22 años; y este trabajo esta encaminado para que se anude algo
distinto en la adolescente, en la familia actual y en las futuras
generaciones."
Benzión Winograd: "En relación a la
presentación de mis colegas, cabe las siguientes cuestiones: ¿cuáles son los
aportes desde el psicoanálisis hacia la psicopatología y específicamente
hacia la depresión y, ¿cuándo los psicoanalistas consideramos que hay que
introducir psicofármaco en un análisis y cuando no?
Sintéticamente encontraremos tres variantes de las problemáticas
depresivas que vemos en nuestras consultas y que sobrepasan con mucho a las
descripciones que hace el DSM IV.
Ud. conocen los tres síntomas clásicos que son la tristeza, el
autoreproche y las autoinhibiciones. Las tres variantes de las problemáticas
depresivas serían:
Los deseos sentidos como irrealizables.
El predominio de la culpa
El predominio del Ideal.
Tomamos los aportes de Sigmund Freud: de la Teoría del
Narcisismo, el concepto de autoestima, esa tensión entre el yo representación
(SOY) y el Yo Ideal (QUISIERA SER); de la teoría de los duelos, el modo de
procesamiento de las perdidas del texto "Duelo y Melancolía" y de la
teoría de los procesos identificatorios que define la estructura del sujeto.
También he tomado la Teoría del Inconsciente Ampliado, aunque resulte
controversial y polémico, y sobre los cual no me explayaré hoy aquí.
De los aportes de los postfreudianos: de Carl Abraham y Medaline Klein,
la temática de la agresión y la temática de la culpa en relación con la
agresión.
El concepto de transferencia narcisística. Conceptos de Pierre
Auglanier de los enunciados identificatorios, y de Hugo Blechman el armado de
las creencias matrices; de Andre Liberman el enfoque de la depresión y de la
modalidad comunicativa entre paciente y analista; y de Andre Green, el Complejo
de la Madre Muerta, como cierto tipo de duelo y de vinculo que aparecen
disimulados.
Les presento someramente dos viñetas clínicas en donde vemos la
emergencia de la depresión pero que marcan la diferencia de cuándo es
necesario la introducción del psicofármaco y cuando no lo es, y que muestran
por qué algunos psicoanalistas pensamos que el antagonismo que muchas veces
vemos aparecer entre el psicofármaco y el psicoanálisis es iatrogénico, por
eso es tan importante estar comunicado con el psiquiatra que medicaliza o con el
psicoanalista que analiza.
Ambas viñetas vienen implicadas las muertes paternas. Una por un
suicidio (que implica una depresión anterior y una relación entre padre e
hijo) y en el otro caso se trataba de una persona que empieza su terapia con
muchas dificultades en donde la muerte del progenitor le resultaba al paciente
muy doloroso de procesar.
En ambas viñetas aparecen duelos, pero no en ambos pacientes se
sugiere la utilización de psicofármaco.
En el primer caso, aparece una persona que no quería tomar psicofármaco
pues se sentía contenido familiarmente, la terapia le ayudaba a soportar el
dolor y el analista registraba un cierto desafío positivo en el sentido que el
paciente decía que podía, y así era. En el segundo caso el paciente
registraba una importante disminución de su autoestima.
Ante la aparición de fantasías suicidas, trastornos del sueño, falta
de contención familiar, excesiva ansiedad al llamar al terapeuta telefónicamente
en repetidas oportunidades, sentimientos de autoreproche o de de culpa, es
necesaria la indicación de psicofármaco.
En el primer caso tenemos la emergencia de tristeza pero vemos que la
persona tiene buena contención familiar, continuidad del análisis,
soportamiento de la angustia con el análisis, entonces no es indicado el psicofármaco.
Alicia Kabanchik: "Así como en la
adolescencia hay que distinguir los duelos del adolescente de la presencia o el
desarrollo de una depresión en el adolescente, tal como lo planteara Francisco,
el tema de la depresión también hay que distinguirlo del duelo cuando nos
referimos al adulto mayor.
La correlación entre viejo + depresión es un mito,
pero también es cierto que el 20 % de la depresión aparece en los adultos
mayores a partir de los 65 años frente a un 10% de depresión de personas
menores a los 65 años.
Hay que tener en cuenta que la queja que aparece en muchos hijos
hablando sobre la "depresión de sus padres" y la necesidad de darle
algo no siempre da cuenta de la existencia de una depresión en el viejo. A los
hijos en general les cuesta mucho soportar los duelos de los padres y el mismo
duelo que aparece por ser hijo. Desde el punto de vista psiquiátrico nos
encontramos con el problema de si esto tiene que ser medicalizado. Por eso al
duelo hay que acompañarlo, no medicadizarlo. Aceptar que el padre o la madre
está en un proceso de duelo es todo un viraje para los hijos.
La depresión en el adulto mayor no se ve con facilidad: la mayoría
son de compromiso somático. Cuando la palabra del viejo no se escucha, el viejo
recurre al cuerpo. Son estas depresiones que circulan por consultorios médicos
con radiografías, análisis médicos, depresiones enmascaradas que llegan a la
consulta 36 meses después de haberse iniciado.
Otra forma de depresión que se ve mas en los hombres es la llamada
depresión del viejo gruñón. Hombres amables que se tornan hoscos, que se aíslan
y cuya angustia se expresa a través del enojo.
Siempre hay que considerar esta pregunta: ¿de qué tipo de depresión
se trata?
Iatrogenia medicamentosa
Depresión endógena.
Depresión secundaria postmédica.
Hay que tener en cuenta que hay bipolaridades que son de inicio
tardío y que no fueron diagnosticadas como tales. No toda bipolaridad se inicia
en la Adultez o en la juventud.
También las melancolías agitadas que son las que presentan el mayor
riesgo de suicidio. A mayor agitación mayor riesgo de suicidio. El viejo no
hace intentos, se suicida y los suicidios son drásticos y agresivos (se tiran
de un edificio, se arrojan bajo las vías de un tren, ahorcamientos. etc.); y
las llamadas depresiones secundarias a afecciones médicas (por ejemplo, luego
de hipotiroidismo). No hay que tener miedo a preguntarle a un paciente sobre si
ha pensado en suicidarse pues esto ayuda a aliviarlo y abrirle un espacio para
poder expresarse.
Los viejos están con una polifarmacia impresionante, y esto puede ser
causal de depresión. Hay que preguntarse de qué tipo de depresión se trata
para pensar en una terapéutica adecuada."
Intervención: a mi se me plantea una especie de tensión en
lo que tiene que ver con la practica y que creo que se puede hacer extensible a
la practica de muchos psiquiatras que son psicoanalistas. ¿Cómo pensar un
psicoanalista que al mismo tiempo medique?, digo, me resulta casi hasta como
imposible pensar asociados estos dos quehaceres en una misma persona, ya que la
cabeza tiene que situarse en uno u otro lado; si bien puedo perfectamente ver la
integración de estas dos facetas a partir de la interfaz psiquiatría-psicoanálisis.
Francisco Kadic: particularmente a mi se me presentó esa
pregunta y ese conflicto y es por eso que actualmente soy psicoanalista y
trabajo con otros colegas psiquiatras cuando se trata de la introducción de algún
tipo de psicofármaco. Sobre todo con los avances que ha habido en los últimos
5 o 10 años en la farmacología mundial. Es como imposible estar en la escucha
analítica y a la vez estar enterado de toda la nueva farmacología y sus
combinaciones. Así que salvo cuando se trata de alguna medicación básica,
conocida, cuando creo necesaria la introducción de un psicofármaco, y luego de
hablarlo con el paciente, recurro a un colega psiquiatra para esos casos y
realizamos la terapia conjunta.
Recuerdo un caso en el que se presenta una señora que había quedado
en una especie de mucama de una serie de hermanos.. Viene traída por uno de los
hermanos a la consulta y con una bolsa enorme, que el hermano trae, llena de
medicamentos, sobre los cuales no tenia demasiada idea de los que estaba
tomando. Seleccioné lo mínimo como para no cortar todo de
golpe, luego de una serie de preguntas que le hice al hermano, pues ella prácticamente
no hablaba.
Esta mujer, aparentemente apática y sin iniciativa, cuando se va me
saluda con un beso. A la semana y preparado para hacerle preguntas sobre los
efectos de la corrección de medicamentos me dice: "soñé con Ud.", y
me desarmó, se me acabó la calma, y tuve que repleantearme a la paciente.
Posteriormente la paciente, comenzó a pintar, y en una especie de exposición a
la cual asistí, le dije: "me gusta ese cuadro", a lo cual me respondió:
"se lo vendo".
Creo que en esta época no podemos permitirnos el no saber cuando y
como indicar un psicofármaco; ya nadie puede equivocarse sobre ésto, y de
hacerlo tendríamos que pensar en la cuestión de la eficacia, de la calidad y
de la ética y la responsabilidad del profesional a cargo."
Fuente: http://psiconet.com/argentina/apsa2001/depresin.htm
