Melancolía

DR. LINO DIAZ BARRIGA SALGADO

Casi al inicio de la Odisea, Homero describe una situación aparentemente festiva. Se trata de un evento donde los reyes de Esparta se preparan para recibir a un invitado distinguido. Los sirvientes escogen el vino que les ha sido indicado, mientras que la esposa del rey prepara una potente droga que disipa el dolor y la agrega al vino. La droga en cuestión es conocida como Nepenthes Pharmacon, y de manera popular como nephente. La escena tiene lugar en Esparta y los personajes son Helena y Menelao. También está presente Telémaco, hijo de Odiseo que acaba de arribar a la ciudad en busca de información sobre su padre que desapareció en la guerra de Troya, concluida diez años antes.

Helena como sabemos, había sido la causa de la guerra, pues estando casada con Menelao recibieron la visita de Paris príncipe de Troya, quien durante su estancia en Esparta sedujo a Helena y ambos decidieron partir hacia Troya. Menelao y su hermano Aagamenón animados por un deseo de venganza, reclutaron un ejército de griegos y sitiaron Troya por espacio de diez años, hasta que la ciudad fue tomada por sorpresa con la famosa estrategia de Odiseo y que conocemos con el nombre de estratagema del caballo de Troya. En su oportunidad, Menelao había amenazado con matar a Helena por todas las penurias que le había ocasionado a él y al pueblo griego.

Aunque ya no tan joven, Helena aún era hermosa y seductora, por ello, Menelao no cumplió su amenaza y tampoco ofreció sacrificios a los dioses, por lo que estos demoraron su llegada a Esparta por espacio de siete años. En una de sus escalas durante esta larga travesía llegaron a Egipto, lugar en que Helena se aficionó a una droga "que disipa el dolor y el cansancio". Es muy probable que esta droga fuera el opio, del cual se han obtenido numerosos derivados.

Ahora de regreso en Esparta y confrontados por Telémaco quien solicita información sobre lo acontecido y que representa para ellos una rememoración de los sucesos anteriores, Menelao y su esposa se ven forzados a revivir aquellos recuerdos dolorosos. Aunque Menelao no cumplió su amenaza de matar a Helena, ahora como esposos no son felices y para sobrellevar su agitada y triste vida actual, con frecuencia recurren al nepenthe, un narcótico tan potente dice Homero, que si uno lo ingiere disuelto en vino no derramará ni una lágrima a lo largo del día, incluso aunque se muera el padre o la madre, o incluso ante el hecho de ver que un hijo es asesinado ante los propios ojos.

Así pues, ya en plena reunión, estos tres personajes ingieren el vino que Helena había preparado, e inician la conversación mientras escuchan una música de fondo que matiza la ocasión; pero a pesar de los preparativos y a pesar del nepenthe, no se pueden desvanecer las huellas de melancolía de Helena y Menelao mientras relatan su historia a Telémaco.

A partir de este resumen que describe una pasaje de la Odisea, he optado por destacar el término de melancolía para hacer una breve reseña de su conceptualización en el transcurso del tiempo. Como sabemos, se trata de la depresión, entidad clínica frecuentemente desconocida, mal entendida, algunas veces dramatizada en sus manifestaciones y considerada como incurable y que hoy en día es todavía tema de grandes debates. Las quejas lastimeras o desesperadas expresan a través del tiempo y en todas las latitudes, la fragilidad y la angustia del hombre; el hombre que sufre y se ve sometido a las oscilaciones de su equilibrio psíquico y en algunas ocasiones a sus debilidades: va del desaliento al pesimismo, a la tristeza, a la desesperanza y en ocasiones al naufragio del suicidio.(Loo)

Así es la depresión. Un tenebroso estado del alma, un vacío de tonalidad triste del cual la amplitud y la intensidad varían tanto como su duración. Pero la frontera entre lo normal y lo patológico es incierta. La depresión, término relativamente nuevo no es como uno piensa; es decir, un trastorno específico de los tiempos modernos inducido por las dificultades existenciales o las exigencias de una sociedad demandante. (La depression; Henry y Pierre Loo)

La depresión es conocida desde la antigüedad. Podemos encontrar referencias a ella en escritos de diversas culturas. Sin embargo, quizá los más famosos episodios de trastornos relacionados con la depresión se encuentran en la Biblia y se refieren al caso de Saúl, quien había manifestado un comportamiento premórbido en su juventud y posteriormente desarrolló una irritabilidad anormal caracterizada por una gran suspicacia hacia David, así como impulsos incontrolables que lo llevaron al suicidio. Se ha concluido que se encontraba afectado de una psicosis maniaco-depresiva. También es importante traer a colación el caso de Nabucodonosor, rey de Babilonia quien cursaba con una depresión importante, irritabilidad y un comportamiento incontrolable que lo llevó a que se le diagnosticara licantropía - una variedad de trastorno mental en el cual el paciente imagina ser un lobo u otra bestia salvaje - que se corresponde con una forma de melancolía. (Historical and theorical trends in psychiatry: Friedman & Kaplan)

Los filósofos consideraban a la melancolía como constitutiva del ser. Para los antiguos esta afección común a todos los seres humanos ameritaba una proyección astral. Esta inscripción en el orden del movimiento de las estrellas y de los planetas, atestigua que si bien no todos los seres humanos se encuentran aquejados del mal de Saturno, todos se mostraban susceptibles a que alguna conjunción de los astros les provocara una tristeza negra, horrorosa y paralizante que lleva por nombre "melancolía". (la cruanté melancolique)

La melancolía, de forma más precisa, tiene su origen con la civilización griega. Hipócrates (460-375 a.C.), fué el primer médico que consideró este estado emocional como síndrome clínico. La Epístola o Carta a Damagetus que ha sido atribuida a Hipócrates, describe la consulta que tuvo este médico con el filósofo Demócrito, de quien se sospechaba estuviese invadido por la locura. En ocasión de su visita, Hipócrates encontró a este paciente leyendo un libro sobre psicología anormal y a su alrededor se encontraban restos de las pieles de animales que había disecado con el propósito de encontrar el asiento de la Bilis Negra o Melaina Chole, de donde deriva la palabra melancolía. Demócrito se preguntaba de dónde provenía esta sustancia y cómo se adentraba en el organismo humano provocándole distintos trastornos. A través de este intento esperaba curarse él mismo y enseñar a otros como evitar las enfermedades. Demócrito consideraba que la melancolía y la locura diferían solamente en grado, pero afirmaba que la locura era universal. Se dice que Hipócrates estuvo de acuerdo con el planteamiento y se refirió a este filósofo como "un hombre sabio e instruido".

El término melancolía designa hoy en día, ciertas formas particulares de depresión. La noción de melancolía persiste a través de los siglos, se define a través de significaciones imprecisas y fluctuantes que no siempre remiten a lo que podemos llamar melancolía autentica: un trastorno profundo del humor caracterizado por una tristeza patológica.

Los conceptos de "patología clásica" de los griegos, tal como fueron planteados por Hipócrates en el siglo IV a.C., se centraban como es sabido, en la teoría humoral contenida en el Corpus Hipocraticum, que consiste en la interacción de los "cuatro humores" o jugos corporales: Sangre, Bilis Amarilla, Bilis Negra y Flema, que corresponden respectivamente a los cuatro elementos: Aire, Fuego, Tierra y Agua. Cada humor es combinación de dos de las cuatro cualidades: Cálido, Húmedo, Seco y Frío. En cada uno de los cuatro temperamentos: Sanguíneo, Colérico, Bilioso y Flemático, predomina uno de los humores. Todas las enfermedades resultan de una perturbación en el equilibrio humoral, por el exceso o la corrupción de uno de los humores. Se consideraba que esta clasificación indicaba la orientación emocional prevaleciente en las personas.

CUADRO DE LOS HUMORES Y SUS CORRESPONDENCIAS

HUMORES

TEMPERAMENTOS

ORGANOS

CUALIDADES

ELEMENTOS

ESTACIONES

SANGRE

SANGUINEO

CORAZON

CALIDO Y HUMEDO

AIRE

PRIMAVERA

BILIS

BILIOSO

HIGADO

CALIDO Y SECO

FUEGO

VERANO

ATRABILIS (BILIS NEGRA)

MELANCOLICO

BAZO

FRIO Y SECO

TIERRA

OTOÑO

PITUITA (FLEMA)

LINFATICO

CEREBRO

FRIO Y HUMEDO

AGUA

INVIERNO

Tomado de: Histoire des maladies mentales. Collée M, Quétel C. 1994

En el trabajo clásico de Hipócrates denominado "La Enfermedad Sagrada", que se refiere a lo que hoy conocemos como Epilepsia, se identifican otros cuadros clínicos reconocidos hoy en día, principalmente las psicosis, trastornos de conducta, melancolía y probablemente las fobias. La explicación de las enfermedades mentales reposa sobre la perversión de los humores: la deficiencia de la flema y lo húmedo engendra las parálisis; los obstáculos de la circulación del pneuma provocan la epilepsia. La melancolía responde a la acción maligna de la atrabilis; es un principio agresivo e inestable.

La melancolía, relacionada pues con la atrabilis, no se describe de manera sintomática pero se destacan los trastornos emocionales sobresalientes: "cuando el temor o la tristeza permanecen largo tiempo, entonces se trata de melancolía", dirá la célebre frase atribuída a Hipócrates.

Leamos el caso 7 de Hipócrates:

Parmenisco, también antes sufría de episodios de desaliento, con deseos de quitarse la vida. Y luego, nuevamente, se ponía de buen humor. Cierto día, Olinto estaba boca arriba sin hablar, manteniéndose inmóvil y esforzándose en pronunciar algo que apenas podía empezar a enunciar. Y si llegaba a decir algo, de nuevo se quedaba sin hablar.

Había momentos en que tenía sueño; padecía también de insomnio; agitación silenciosa continua; agitación inquieta; dirigía su mano hacia los hipocondrios como si sufriese en esa región. A veces, también se volvía boca abajo y se quedaba acostado inmóvil. Constantemente sin fiebre, con respiración buena. Después dijo que reconocía a las personas que se le presentaban.

En lo que se refiere a la bebida, unas veces la rechazaba durante todo un día y una noche, aún cuando se le ofreciese; otras veces, arrebataba bruscamente el cántaro y se bebía toda el agua. Orina espesa, como la de las bestias de carga. Al cabo de catorce días se recuperó.

En el Corpus hippocraticum no existía división entre las enfermedades del cuerpo y las del alma, así el cerebro - una parte del cuerpo - no era el causante de los padecimientos "mentales", sino que había una expresión psíquica del desequilibrio humoral.

La clasificación hipocrática de los trastornos mentales en esa época es la siguiente:

Frenitis. En el pensamiento hipocrático corresponde a un cuadro psicótico agudo. Es un delirio agudo, acompañado de fiebre intensa y continua. La palabra delirio en este contexto era muy poco precisa. La psicosis puerperal por ejemplo, se clasificaba como frenitis.

Manía. A diferencia de la frenitis que como dijimos es una enfermedad aguda, la manía es un trastorno crónico. Se trata de un delirio sin fiebre, continuo, acompañado de una fuerte agitación que puede presentarse de manera aislada, o como manifestación de otra enfermedad.

Melancolía. Un estado melancólico se define por la persistencia del temor o de tristeza. Se trata de una enfermedad que por si misma amerita todo un tratado y la vamos a encontrar de manera constante en la historia de las enfermedades mentales.

Mas compleja que el concepto de manía o de frenitis, la melancolía implica esencialmente la presencia de la bilis negra, humor secretado por el bazo y es la responsable de los estados de tristeza. La importancia de este humor está definido por la etimología misma de la palabra: melas, = negro; y chole = bilis.

Epilepsia. Conocida con el nombre de enfermedad sagrada, la epilepsia es el trastorno mas ampliamente descrito en los tratados hipocráticos, comparativamente con las demás enfermedades mentales y nerviosas. Al describir este trastorno, Hipócrates denuncia la superstición y la ignorancia al dejar de considerarla como una enfermedad divina y ubicarla en su contexto humano.

Si se considera al cerebro como el asiento de las funciones intelectuales, en este caso es la flema la responsable de este trastorno. Esta enfermedad, en la que se conjuntaban todo tipo de convulsiones en la antigüedad, representa aún el cuestionamiento de saber si es un trastorno mental.

Histeria. Conocida ya desde la época faraónica en Egipto, la histeria se menciona en la tradición hipocrática y se plantea la teoría ya conocida del viaje de la matriz y de las manifestaciones nerviosas que acompañan a sus desplazamientos. La histeria fue objeto de un cuadro clínico muy preciso: dificultades respiratorias, "hinchazones", dolores abdominales, parálisis transitorias o mutismo; pero la patogenia permanece siendo "egipcia", es decir, desechado por la castidad, el útero migra hacia lo húmedo y provoca así los diferentes síntomas. De esta manera y durante varios siglos, la histeria se separa de los trastornos nerviosos.

Volviendo a nuestro tema y todavía dentro de la concepción hipocrática, se decía que el humor correspondiente a la bilis negra es el responsable de ocasionar un estado de melancolía que se relaciona con dos sentimientos específicos: tristeza y miedo. A pesar de su nombre que parece definirla y diferenciarla de otras entidades nosológicas antiguas, la melancolía es la mas difícil de captar, y aún en la época actual, el término más bien se utiliza como una forma poética que designa un estado de añoranza y nostalgia.

Las teorías hipocráticas tuvieron una gran acogida en el pensamiento médico y filosófico que se prolongó hasta mediados del siglo XIX. Para el caso que nos ocupa, el largo periodo greco-romano estuvo fuertemente influido por esta tradición de la que se derivaron diversas escuelas:

La escuela dogmática. Es la mas fiel representante hipocrática y recomienda el estudio de la anatomía y de la investigación a través del razonamiento sobre la esencia de las enfermedades y de sus causas ocultas.

La escuela empírica. En el campo de la medicina se limita a los hechos observados y a la experiencia. Esta escuela rechazaba la investigación de las causas y consideraba que en el arte de curar, lo único válido era la experiencia directa.

La escuela metodista. Explica todas las enfermedades por el estrechamiento y relajamiento de los poros. El estado de salud dependerá de los movimientos de las partículas que se hallan en constante movimiento; de su agitación o relajamiento en el recorrido de los conductos por donde pasa el pneuma o spiritus y la alteración de estos conductos también genera enfermedad.

La escuela neumática. Remite el origen de las enfermedades a la acción del pneuma; espíritu aéreo que modifica los líquidos y los sólidos. El pneuma, producto refinado del aire exterior, circula por el cuerpo humano y le da salud cuando el estado de tensión es conveniente. Dicha tensión será medida en el pulso, que se medía y describía exquisitamente.

Si uno sigue los lineamientos de estas cuatro escuelas, el eclecticismo de Celso, Areteo de Capadocia y sobretodo el de Galeno, se comprende porqué los conceptos definidos por la tradición hipocrática evolucionaron de manera sensible y al mismo tiempo son tan afines.

Galeno. Nacido en Pérgamo en el año 128, este médico era protegido de Marco Aurelio. La posteridad lo ha colocado en un rango semejante al de Hipócrates; debe este lugar a su ingeniosidad al combinar los sistemas de la época en un saber coherente y a la vez monoteísta, hecho que le provocó el reconocimiento de los teólogos en su momento.

Fue un médico sobresaliente en Roma (130-200 d. C.), ecléctico en cuanto a su postura profesional e influenciado por la teoría de los cuatro humores, relacionaba la melancolía con un exceso de bilis negra y describía varios tipos de aberraciones melancólicas que en conjunto denominaba (paranoia), destacaba las derivadas en parte de falsas impresiones sensoriales (phantasis); y común a todas ellas se encontraba el temor y la desesperanza (dysthymia).

Galeno dirá que "los melancólicos están siempre invadidos por temores, pero las imágenes fantásticas no se presentan a ellos siempre de la misma manera… Los melancólicos son presa de tristeza, de temor, acusan a la vida y odian a los hombres, pero no todos desean morir. Por el contrario, hay otros en quienes la esencia misma de su melancolía es el temor a la muerte. Otros nos parecen extraños: temen la muerte y al mismo tiempo la desean"

A todos los autores antiguos les llama la atención la variedad de temas que toca la tristeza del melancólico y la variedad de los impulsos y de los síntomas. Todos estos médicos y filósofos se percataron de que el problema de las relaciones entre la melancolía y la manía era esencial. Para Sorano de Efeso la fase maníaca precede al estado melancólico, en tanto que para Areteo de Capadocia, los melancólicos se vuelven maníacos. En resumidas cuentas, lo que caracteriza a la melancolía, tanto si es constitucional o si es contraída a consecuencia de errores de régimen, es su matiz psicológico particular.

Una de las fuentes mas importantes de esta época en lo que concierne a la melancolía, es la obra de Sorano de Efeso (100 d.C.). Su Tratado Sobre las Enfermedades Crónicas, contiene capítulos sobre la naturaleza y tratamiento de la manía y melancolía. Para Sorano melancolía no significa bilis negra, sino un estado de "cólera negra", que se presenta con mayor frecuencia en varones en la flor de la edad y que puede ser producida por trastornos digestivos, drogas, miedo y preocupaciones. Los síntomas principales son decaimiento, taciturnidad, deseo de morir, extraordinaria desconfianza, llanto, musitación y ocasional jovialidad. (Ackernet: Hist. De la psiq.)

La melancolía es el concepto mas difícil de definir y al mismo tiempo es el que desde la antigüedad se perpetúa hasta nuestros días. Desde tiempos remotos, la variedad de sus manifestaciones ha sido cuestionada.

Celio Aureliano, traductor latino e intérprete de los autores griegos entre los que destacan Esculapio y Sorano de Efeso, en su Definitiones Medicae escribe "quienes están afectados por una melancolía en verdad declarada, están llenos de ansiedad y malestar, además de mostrar tristeza acompañada de mutismo y de odio a lo que los rodea. Luego, unas veces el enfermo desea morir, otras veces vivir, y sospecha que se traman contra él maquinaciones. Al mismo tiempo llora sin motivo, pronuncia palabras incomprensibles, carentes de sentido, y luego vuelve a la hilaridad". Textualmente indica: "la melancolía es una enfermedad que afecta el pensamiento, con tristeza y aversión por las cosas mas queridas y se presenta sin fiebre". La melancolía toma su nombre de que el enfermo vomita a menudo bilis negra. (Hist. De la Pq. C. Quétel)

La melancolía es en verdad la enfermedad que por excelencia ejemplifica la relación del alma con el cuerpo; es "lo afectivo articulado con lo somático" (J. Pigueaud). Es el temor, la tristeza, el disgusto de vivir, el odio por sí mismo y por los demás.

Sería vano tratar de abarcar los múltiples territorios de la melancolía puesto que se pierden mas allá del territorio médico. No es acaso un potente resorte de lo trágico? La genialidad en si misma, ¿no es melancólica?. Aristóteles lo menciona en el problema XXX: "¿Porqué todos los hombres excepcionales en la filosofía, en la política, en la poesía y en todas las artes son evidentemente melancólicos; un cierto número de ellos ciertamente están afectados por síntomas enfermizos provenientes de la bilis negra?…."

Rufo de Efeso (siglo II) miembro de la escuela neumática, subraya que aquellos que tienen un espíritu sutil y que son muy inteligentes, son fácil presa de la melancolía. De este médico tomamos este caso de melancolía:

"Conocí a otro hombre en quien la melancolía comenzó por una quemadura de la sangre. El hombre era de carácter pacífico y el temor y la inquietud que lo atacaron no eran muy fuertes. E incluso ese temor y aun la inquietud estaban mezclados con algo de buen humor. La causa de su estado era que meditaba sin cesar sobre la ciencia geométrica y también que participaba en las fiestas mundanas ofrecidas por el príncipe.

A causa de esto, se había acumulado en el una materia biliosa negra, en un momento en que la edad por si sola la produce habitualmente - pienso en el periodo senil - y es preciso añadir que en su juventud tenía ya temperamento sombrío. Cuando se añadió la edad, la bilis negra se acumuló. Las mas de las veces el mal le atacaba durante la noche a consecuencia de su insomnio….y si se dormía en aquel momento, imágenes sin realidad aparecían en su sueño, el cual alternaba con una letargia provocada por el insomnio… Su caso se agravó hasta llegar a la locura. No quiso ni comer ni beber hasta que murió". Ideas fijas de carácter obsesivo compulsivo: demencia senil.

En síntesis, mejor que cualquier otro tipo de locura, la melancolía es el mayor ejemplo que puede ilustrar la idea expresada por Lucrecio sobre la transformación de una forma de locura en otra. Areteo por ejemplo, considera la melancolía (a la que define como "una tristeza del alma concentrada sobre una idea fija"), como el principio o una parte de la manía. Con esta referencia abre la posibilidad a las nociones de "locura circular" y de la psicosis maniaco-depresiva que alcanzarán su esplendor en el siglo XIX. Areteo escribe: "si después de un episodio de abatimiento se presenta con el tiempo una mejoría, entonces se manifiesta la alegría en la mayor parte de los enfermos, pero en los restantes, se instala la manía".

La descripción de melancolía por Areteo es sumamente aguda:

"Los melancólicos son inquietos, tristes, desanimados, insomnes y son presas del terror si la afección hace progresos. Se ponen flacos por su agitación y llegan a perder el sueño vivificante… Se quejan de miles de sutilezas y desean la muerte. Desgarran sus propios miembros con espíritu religioso para tributar una especie de homenaje a los dioses que exigen este sacrificio. (Relacionar con el Otro y con sentimientos de culpa.)

En el siglo VI de nuestra era, Alejandro de Tralles, residente en Bizancio, es el último de los grandes médicos griegos. Ecléctico como Galeno, refiere que la patología mental es resultado de las perturbaciones de los humores a nivel del cerebro. A su juicio, "la causa de la melancolía no es única y no existe un solo humor que cause esta afección", y prosigue "los órganos afectados pueden ser diversos, en unos el cerebro es el que está enfermo; en otros, es todo el cuerpo; en otros más, son únicamente el vientre y los hipocondrios". Es el primero en proponer la idea de las localizaciones cerebrales, al considerar, a propósito de las parálisis, que la sensibilidad tiene su asiento en la parte anterior del cerebro.

Lo que esta concepción de la melancolía tiene de positivo, es haber arrebatado a estos enfermos de la magia, de los sacerdotes, de los charlatanes, del odio y desprecio, pero siendo eminentemente un trastorno mental, no dejaba de ser un tema que se relacionaba también con la concepción popular griega de estigma. (DBSL: estigma social y psicológico en adicciones)

En forma resumida y comparativa, podemos decir que Sorano reconoce fundamentalmente tres enfermedades mentales: Frenitis, Manía y Melancolía. La histeria, descrita por otros autores contemporáneos no es mencionada por él. Ni la manía ni la melancolía pueden identificarse con ninguno de nuestros síndromes actuales. Manía significa simplemente la forma agitada y melancolía la forma tranquila de la enfermedad mental.

TRATAMIENTO DE LA MANIA Y LA MELANCOLIA EN LA ANTIGÜEDAD

No existen documentos que puedan otorgar una respuesta al cuestionamiento ya no tanto de la realidad terapéutica, sino de su frecuencia. Lo que se sabe es que los médicos se hacían cargo de los enfermos mentales y promovían la idea de que existiera una familia o un medio ambiente capaz de hacerse cargo de los cuidados médicos.

En consecuencia, desde la antigüedad existían numerosas técnicas terapéuticas y todas ellas se relacionan con la teoría de los humores. Cuando se aplican en demasía o muy espaciadas y cuando están viciadas, pueden provocar una enfermedad (iatrogenia); se trataba entonces, de restablecer su "cocción" después de haber eliminado los componentes mórbidos, los depósitos o las metástasis.

A las perturbaciones cuantitativas se responde con una medicación suplementaria, o mas frecuentemente, por la utilización de "evacuantes": purgantes, vomitivos y sangrías.

Desde esos tiempos, el arsenal terapéutico de la locura se corresponde con el de otras enfermedades, puesto que en efecto se trata de un "desarreglo" idéntico y todos ellos debían provocar su eliminación. Entre los recursos de tratamiento se encuentra el eléboro (Paracelso- hierbas medicinales), que es al mismo tiempo un purgante y vomitivo que se empleaba para todas las enfermedades de larga duración y que adquiere un estatuto particular al punto de llegar a ser el símbolo mismo de la medicina contra la locura. Lejos de ser una droga inofensiva, el eléboro provoca vómitos violentos frecuentemente acompañados de vértigos y desmayos.

Conjuntamente con los evacuantes, los tónicos y los estimulantes se agregan regímenes alimentarios variados, incluyendo la ebriedad, que muchos autores antiguos provocaban como medicación contra la locura.

Sin dejar de lado los tratamientos físicos, Celio Aureliano desarrolla y prescribe lo que los padres fundadores de la psiquiatría creyeron descubrir a finales del siglo XVIII: el tratamiento moral. No lo nombra de esta manera, pero prescribe que al tratamiento del cuerpo se agregue el tratamiento del alma a través del diálogo, la lectura, el teatro. Si el paciente está triste, es necesario mostrarle cosas alegres y al contrario, mostrarle cosas tristes si está muy alegre.

Sin negar el principio de autoridad en la relación médico paciente, ni la necesidad de contención, Celio combate los tratamientos de choque recomendados por otros autores con el fin de "sacudir" la locura. Ni ayuno absoluto, ni ebriedad, ni látigo como lo recomienda Celso por ejemplo. También se muestra en contra de la idea en boga de "curar una pasión con otra pasión" - lo que en la actualidad decimos con la frase "un clavo saca otro clavo" - sobretodo cuando se trata del amor, que es en sí una forma de locura.

Síntesis

Lo que marca la tradición hipocrática de la antigüedad grecorromana, será la separación cuerpo y alma, la consideración mecánica sobre la causa de la melancolía y su asiento en el cerebro.

Esta postura como ya vimos, es resultado de las escuelas filosóficas que surgen como reacción a las ideas platónicas y será la base de la discusión medieval entre "enfermedad", "desviación", "posesión demoniaca" y "posición ética" que abordaremos mas adelante.

La clínica de la melancolía es polimorfa. Hipócrates no precisa si existe un lazo causal entre el humor en juego y los sentimientos. Por otra parte, se produce un desprendimiento del saber filosófico, que mas tarde pasará al orden médico y su clínica de la mirada. Adelantándonos un poco, baste citar en este momento esta aseveración con dos referencias de Michel Foucault (poner No. Cita) que se encuentran en su libro el nacimiento de la clínica:

"… a principios del siglo XIX, los médicos describieron lo que, durante siglos, había permanecido por debajo del umbral de lo visible y de lo enunciable" . "[…] es que la relación de lo visible con lo invisible, necesaria a todo saber concreto, ha cambiado de estructura y hace aparecer bajo la mirada y en el lenguaje lo que estaba más allá y más acá de su dominio."

"[…] La mirada no es ya reductora, sino fundadora del individuo en su calidad irreductible. Y por eso se hace posible organizar alrededor de él un lenguaje racional".

[…] La percepción médica no debe dirigirse ni a la serie ni a los grupos; debe estructurarse como una mirada a través de "una lupa que, aplicada a las diferentes partes de un objeto, hace aún notar en él otras partes que no se percibían si ella", y emprender el infinito trabajo de conocimiento del individuo"

[…] los síntomas… no son sino una verdad dada en total a la mirada; su vínculo y su estatuto no remiten a una esencia, sino que indican una totalidad natural que tiene únicamente sus principios de composición y sus formas más o menos regulares de duración"

¿Qué podemos comentar de estas referencias que se puedan aplicar en la clínica? Adelantando una posible respuesta puedo decir que al menos se destacan dos términos importantes sobre los que podemos trabajar en la clínica: la mirada y el lenguaje, que a su vez nos remiten a conceptos tales como estructura y escucha.

En relación con la mirada, disponen ya de un escrito que los puede orientar: El capítulo I de "las Palabras y las Cosas", también de Foucault, que se enfoca sobre un cuadro famoso: Las Meninas. ¿Pero que más podemos encontrar en este capítulo? Sobre estos temas les solicito que investiguen y escriban algunos comentarios para ser discutidos en nuestra próxima sesión.

No se encuentra una especificidad categórica de "enfermedades del alma" (Hipócrates y Celio), ni "enfermedades psíquicas" (Galeno), como grupo separado. La relación entre el campo filosófico y el médico, parece ser claro en una cita de Celio Aureliano:

"Así pues, los que estiman que la manía es esencialmente una enfermedad del alma y una enfermedad del cuerpo en segundo lugar, están en un error, puesto que un filósofo jamás ha conseguido su curación, y dado que, antes de la afección del espíritu, el cuerpo ha sufrido patentemente trastornos en su sustancia".

CUADRO SINOPTICO

MELANCOLIA EN LA ANTIGÜEDAD GRECOLATINA

     

  1. Falta de una clara delimitación

No existe una dicotomía cuerpo-alma

La alteración del humor se refiere a los humores en el sentido físico

Es la entidad mas difícil de captar y la mas polimorfa

Lo sombrío y la preocupación están casi siempre presentes

Siempre se presenta sin fiebre

El insomnio es constante

Algunas veces se alterna con un buen estado de ánimo

Las causas son físicas

 

LA MELANCOLIA EN EL MEDIOEVO

La época a la que comúnmente nos referimos como medieval, no tiene una fecha de inicio definida. Muchos historiadores dicen que principia con la muerte de Galeno en el año 200 d.C. y que termina en la fecha en que se publica el trabajo de Vesalio De Corporis Humani Fabrica en 1593, que se podría considerar como el primer tratado de anatomía y de ahí su importancia como referencia histórica. Otros investigadores llaman Edad Media, al periodo que va desde la caída del imperio romano en el sigloV, hasta la toma de Constantinopla por los turcos en el año de 1543. Las consecuencias de esto son varias: Europa en guerra, La islamización del oriente europeo y un sincretismo ideológico sin par. La melancolía en la edad media no será ajena a los vaivenes de la historia.

Los orígenes de nuestros actuales "trastornos del humor", sin duda se alimentan en las hipótesis hipocráticas y galénicas, y constataremos mas adelante que estas concepciones representan la base de lo que hoy llamamos "depresión". La bilis negra de Hipócrates y los neurotransmisores modernos se sustentan en la misma lógica. Esto es, el aumento, disminución o alteración de sustancias químicas. Los antiguos trastornos del humor y la neurobioquímica actual, sostienen que la manifestación clínica será una alza o una baja, o aumento o disminución del "sentir".

Lo que caracterizará a los siglos posteriores a la antigüedad con relación a la melancolía, será la continuación de la teoría de los humores, pero retomando la cuestión de "las pasiones", que a su vez semejan un retorno a las ideas platónicas y aristotélicas.

Entre la Alta y la Baja Edad Media, los centros del saber médico migrarán geográfica e ideológicamente de acuerdo a los avatares políticos, militares y económicos. Así, de Alejandría irá a Roma, de Roma a Bizancio, luego a la España árabe y por último a Salerno.

En la investigación de los antecedentes que prepararon lentamente el nacimiento de la psiquiatría clásica y del psicoanálisis, con el afianzamiento en particular de la melancolía, la medicina medieval ha sido mal entendida y mal tratada. En estas "migraciones del saber" que citamos en líneas anteriores, va a tener lugar un hecho sobresaliente en el campo del conocimiento médico: la traducción de las obras de los grandes maestros griegos al árabe, el aporte de los árabes a la cultura y la posterior traducción de los textos islámicos al latín.

A todo este caudal ideológico se sumará la gran influencia cristiana. En principio porque se asistirá a la transición entre dos periodos fundamentales del cristianismo, uno que culmina en los albores de la Edad Media, el patrístico (padres de la iglesia), cuya última y máxima figura será San Agustín y su marcado misticismo, y el periodo escolástico, (por las escuelas eclesiásticas de la Alta Edad Media) que encontrará al más genial de sus expositores en Santo Tomás de Aquino, muy vinculado con el "racionalismo" y la filosofía aristotélica.

Entre estos dos cauces de pensamiento, el agustiniano y el tomista, aunándose la medicina grecolatina y el aporte árabe, discurrirá el pensamiento medieval con relación a la melancolía; debiendo agregar además, "la demonología", hecho por el cual algunos autores llamarán a este periodo como "oscurantista".

Retomemos sin embargo las nociones importantes del aporte árabe, que harán una gran contribución al campo de la melancolía desde dos lugares; uno con relación a la psicopatología y el otro referido a la terapéutica.

Uno de los pocos textos dedicados a la enfermedad mental será De Melancolía del árabe Isak Ibn-Imram (siglo X) y el otro texto clave de la edad media, será El Canon in medicina del gran Avicena (Ibn-Sina) del siglo XI. Este médico clasificó la enfermedad en tres formas: 1) la que nace del cerebro; 2) la que llega a él proveniente de todo el cuerpo; y 3) la que nace en el estómago.

Entre las escasas referencias que se distinguen durante este tiempo de estancamiento y retroceso, se destaca una clasificación de enfermedades mentales de un médico árabe llamado Ibn-Sina, mas comúnmente conocido como Avicena, que al clasificar y describir la melancolía refiere: "las afecciones traen consigo una perturbación de los sentidos, entre las que cabe contar la alienación del espíritu o confusión de la razón, la corrupción de la memoria, la corrupción de la imaginación, y luego la manía y la melancolía, la licantropía y el amor". La licantropía se consideraba como una especie de melancolía y las personas aquejadas de este mal deambulaban por la noche en cementerios, en los bosques y en otros lugares, imitando los aullidos de los lobos y otros animales salvajes.

Constantino fue una figura central por dos razones: 1) nacido en Africa, viaja y se instala en Salerno y traduce varias obras islámicas, entre ellas, De Melancolía; 2) porque se convierte al catolicismo y no sería raro que en sus traducciones haya incluído en sus comentarios parte de los aportes cristianos de la ideología medieval.

Constantino conceptualizó dos formas de melancolía que tuvieron gran relevancia aún durante los siglos XVIII y XIX. De acuerdo a su hipótesis, el sitio original de la primera forma de melancolía reside en el cerebro, en tanto que la segunda forma se localizaba en el estómago. También fue un precursor en la descripción de los síntomas que caracterizaban a este síndrome: tristeza debida a la pérdida de un ser amado; miedo a lo desconocido, arrobamiento, actitud cambiante ante familiares y figuras parentales, así como temores y sentimientos de culpa en personas religiosas.

Este autor refiere que "Hay una clase de locura a la que los médicos llaman amencia y los demás manía, pero que son lo mismo… Esta enfermedad es una infección de la recamarita de la cabeza por causa de la cual se pierde la imaginación; así como la melancolía es una infección de la recamarita media del cerebro y quita la razón, es una suspensión que tiene el señorío del alma, que es provocada por pavura y por tristeza. Estas dos pasiones son diferentes entre sí, pues amencia o manía, que son lo mismo, lesionan la imaginación, y la melancolía (sólo) lesiona la razón"

Por su parte Avicena, de clara orientación galénica, devolverá la melancolía a su causa humoral, donde el cerebro se encuentra afectado secundariamente. Sin embargo, en su tratado Del alma, dará localización cerebral a los que él llama los sentidos internos, tales como el sentido común, la virtud imaginativa, la cogitativa, la estimativa y la memoria.

Con estas observaciones sobre el concepto de melancolía y muchas otras que no se relacionan con este tema pero que están vinculadas con los trastornos mentales, podemos reconocer la importancia de la medicina árabe durante este tiempo y el florecimiento de una actitud ecléctica que sería vital en el devenir del tiempo para fomentar una visión del mundo totalmente distinta, pero que lamentablemente quedó opacada por la preeminencia de otras concepciones filosóficas y por la influencia de la iglesia cristiana de esa época.

El aporte islámico a la medicina medieval puede resumirse diciendo que reintroduce la fisiología humoral y sistematiza las enfermedades. El lugar lógico de la melancolía para Avicena, lo podemos leer en el siguiente cuadro de su clasificación:

CLASIFICACION DE AVICENA

  1. Apostemas (enfermedades inflamatorias del cerebro)
  1. Frénesis
  2. Letargia
  1. Enfermedades con afección de los sentidos

 

  1. Alienación del espíritu o confusión de la razón
  2. Estupidez o reducción de la razón
  3. La corrupción de la memoria.
  4. La corrupción de la imaginación
  5. La manía
  6. MELANCOLIA
  7. Licantropía
  8. Amor
  1. Alteración de los movimientos
  1. Vértigo
  2. Epilepsia
  3. Apoplejía

 

Hemos hablado repetidamente de la influencia cristiana sobre la conceptualización de los trastornos mentales, pero ¿ porqué es importante el aporte cristiano en función de este tema del seminario, la depresión? Sin lugar a dudas, porque el con el cristianismo medieval se volverán a incluir las nociones del alma en la consideración de la psiquis. Recordemos que etimológicamente la palabra griega psyche significa respirar, y la respiración era la expresión de vida, pero que en los seres humanos la respiración era la que hacía posible que se pronunciaran las palabras.

En consecuencia, el concepto de vida humana está estrechamente vinculado con esta palabra; una noción que en el transcurso del tiempo será motivo de reflexión filosófica con el término también griego de logos, que se corresponde con el uso latino que hace San Agustín con la palabra cristiana verbum; recordemos también que el Evangelio según San Juan se inicia con la frase "in principio erat verbum", y finalmente, como lo hace Lacan en su Seminario II, la palabra hebrea dabar. Así pues, esta conexión entre la vida y las palabras, nos ayuda a comprender la importancia del poder de las palabras en todas las formas de terapia.

Retornando a nuestro tema sobre las nociones de alma y psique, podemos afirmar que este retorno marcará las diferencias entre "los trastornos del humor" y las "pasiones del alma" y que representarán el pilar fundamental sobre el que se edifique toda discusión posterior y contemporánea sobre los afectos. Los pensadores cristianos que marcarán la Edad Media desde dos lugares diferentes serán: San Agustín de Hipona (354-430) y Santo Tomás de Aquino (1225-1274).

San Agustín representa una figura gigantesca entre la antigüedad clásica y el medioevo, en tanto que su influencia se expande durante varios siglos. Filósofo y teólogo a la vez, San Agustín no se interesó en la psicología y menos aún en los trastornos mentales, pero aún así se señala con frecuencia que algunas de sus observaciones anticiparon muchos conceptos actuales. Desde una perspectiva psicodinámica se puede suponer que era una persona con una gran capacidad de introspección de acuerdo con su propio autoanálisis, tal como se revela en su texto Confesiones. Posiblemente sus propias dificultades emocionales, principalmente el gran apego que tuvo con su madre Mónica; la admiración inconciente por la figura de su padre, y la batalla que tuvo que librar para reprimir sus fuertes impulsos sexuales, pueden representar la causa de su pasión hacia la introspección.

Desde el punto de vista psicológico, cabe destacar el importante análisis que realizó sobre la época en la que vivió y que se puede resumir en la siguiente frase: "puesto que ni el pasado ni el presente existen como experiencia, solo existe el presente como una forma de experiencia interna". Refiriéndose a la memoria, planteó la evidencia de los procesos inconcientes, preconcientes y asociativos. Fuertemente infleunciado por la dicotomía platónica de cuerpo y alma, aceptó la división de la mente en tres categorías: razón, memoria y voluntad. Aceptó también, la descripción de Cicerón sobre la existencia de cuatro pasiones fundamentales: deseo (libido); temor; alegría y tristeza, que podían ser moduladas por la razón.

Desde hace algunas décadas se ha planteado que muchas de sus observaciones sobre los métodos educativos; la naturaleza infantil; la alegría que proporcionan los amigos, y la sensación de poder que se obtiene al realizar algo que se tenía olvidado, revelan una importante capacidad de insigth. También se ha reconocido una gran similitud entre San Agustín y la clásica descripción de Freud en Duelo y Melancolía debido al gran pesar que experimentó el llamado "doctor angélico" tras la muerte de su madre. San Agustín rechazó la idea de inocencia infantil al reconocer que el recién nacido no es capaz de diferenciarse de los objetos exteriores; que el estadio de reconocimiento del objeto se manifiesta a través de la sonrisa como respuesta, y que las manifestaciones de omnipotencia y agresividad son expresiones infantiles básicas.

Reconociendo la importancia de este filósofo en el campo de la psicología y del psicoanálisis y dando un salto enorme en la secuencia que hemos llevado hasta este momento, retomo a continuación fragmentos de un escrito de Erik Porge que he traducido (sin autorización) para esta sesión, con la limitación y riesgos que implica tanto la traducción, como el respeto a la idea integral del autor en el desarrollo de sus ideas. El artículo en cuestión "Una pantalla de la envidia", se encuentra en la revista Littoral de Ediciones y Publicaciones de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis (EPEL). Se trata de la revista No. 30 intitulada La Frérocité.

"Entre los años 397 y 401 de nuestra época, Agustín, que todavía no era santo, escribió un libro asombroso: Las Confesiones. Al inicio de este libro, generalmente pasaron desapercibidas tres líneas hasta que quince siglos mas tarde Lacan hace caso del ejemplo que aquí es relatado.

"En la primera parte trataré de poner en perspectiva ocho pausas en las que Lacan se detiene, incluso se tropieza sobre este ejemplo, a fin de, en una segunda parte, aportar algunas reflexiones sobre la noción de estructura y de plantear el problema de la conexión de los objetos. Ello contribuirá también a proporcionar una posible interpretación de dos de los sentidos de la expresión "conjuración analítica" que Lacan lanzó en 1972 al fin del seminario " O Peor".

La transmisión de caso

He aquí para comenzar, el texto y su traducción autorizada:

Vidi ego et expertus sum zelantem parvulum: nondum loquebatur et intruebatur pallidus amaru aspectu conlactaneum suum. Quis hoc ignorat? Expiare se dicunt ista matres atque nutrices nescio quibis remediis.

He visto yo mismo y observado de cerca los celos en un pequeño infante. No hablaba aún y miraba pálido, con una mirada amarga a su hermano de leche. ¿Quién no conoce eso? Las madres y las nodrizas pretenden conjurarlas por yo no sé qué remedios.

A continuación les presento la traducción del texto que se encuentra en las Ediciones Paulinas en el capítulo VII:

Tengo la experiencia de un niño que conocí: no podía aún hablar, pero se ponía pálido y miraba con torvos ojos a un hermano de leche. Todos tenemos una experiencia de éstas. A veces madres y nodrizas pretenden que esto se puede corregir con no sé qué remedio.

Es necesario señalar que las dos últimas frases, a partir de ¿Quién no conoce eso?, jamás son citadas por Lacan.

El texto en latín plantea problemas de traducción. Zelantem viene de zelo, que significa: amar, adorar, estar celoso de, mostrar celos por. Intuebatur viene de intueor: dirigir, fijar sus miradas sobre, mirar atentamente. El principañ problema sobre el cual va a tropezar Lacan es el de amaru aspectu. Esta expresión es portadora de una problemática "alrevesada", la cual está inscrita en el núcleo de la identificación. Amaru viene de amarus: amargo, agrio, penoso, mordaz, áspero. La "amargura" de la mirada está dirigida hacia el objeto, pero toca también al sujeto, ppuesto que éste palidece. Aspectus viene de aspectu que significa a la vez: mirada, acción de mirar, pero también - más raramente - aspecto, es decir, que se presenta a la vista del otro. Al revés, la palabra aspecto, contrariamente a su uso actual, era frecuentemente utilizada en el siglo XVI en el sentido de "mirada".

"Mientras tanto, veamos en orden cronológico, como tradujo Lacan este pasaje y que significación les dio".

Los complejos familiares (1938)

"He aquí la primera traducción propuesta por Lacan. Se encuentra en el capítulo "El complejo de intrusión" y que se encuentra después del "Complejo de destete" y antes del "Complejo de Edipo".

"He visto y observado muy bien con mis propios ojos a un pequeño presa de los celos: no hablaba aún y no podia, sin palidecer, detener su mirada en el espectáculo amargo de su hermano de leche".

Incluyo aquí la traducción que se encuentra en el libro "La Familia", edit. Argonauta, 1987, Bs. As. :

"He visto con mis ojos, dice San Agustín, y observado a un pequeño dominado por los celos: todavía no hablaba y no podía mirar sin palidecer el espectáculo amargo de su hermano de leche"

"La traducción de Lacan, que difiere de la oficial" ( y la mía que difiere de la de Lacan y de la de la editorial argonauta), "y que sitúa "lo amargo" de aspecto amargo amaru aspectu, no simplemente como expresión de la amargura del niño que mira, sino a nivel del espectáculo. Ahora bien, el espectáculo es el resorte de una participación bipolar del sujeto, inherente a la función de la mirada" - "que uno se detenga un instante en el infante que se da al espectáculo y al de aquél que le sigue con la mirada: ¿quién es mas expectador?" pregunta Lacan un poco mas adelante.

"En otro caso, en su traducción, Lacan introduce una modulación temporal [él no podía, sin palidecer, detener su mirada] eso amerita una escanción, un tiempo de detención de la mirada (el instante de mirar todavía no había sido nombrado por Lacan) y una simultaneidad de esta detención con el palidecer. No uno sin el otro. Por otra parte, ello da la idea de una repetición de la experiencia, cosa que no indica precisamente Agustín."

"En esta primera introducción de caso, Lacan insiste sobre la función estructurante de lo que constituye precisamente un traumatismo."

"Es según Lacan, en esta época, un caso de celos y particularmente en tanto que [los celos en el fondo representan no solo una rivalidad vital, sino una identificación mental]. La aparición de los celos en relación con el amamantamiento parece exigir como preámbulo una cierta identificación mental con el estado del hermano. Identificación que, de proceder del estadio del espejo, aliena el yo (moi) a la imagen: de ahí la ambigüedad del "espectáculo". …

A propósito de la Causalidad psíquica (1946)

En un breve pasaje, Lacan alude a un caso de San Agustín y lo designa aún con el nombre de celos: [en estos celos San Agustín entreveía ya la forma fulgurante del valor iniciador]. Esta frase atrae un anudamiento del espectáculo y del espectador en el conjunto de la escena; San Agustín mismo, que entreviendo se adelanta al psicoanálisis, dice Lacan en los Escritos. Uno es aquél que ve, otro el que es visto, y es necesario en esta escena, tomar en cuenta al que entre-ve".

La agresividad en psicoanálisis (1948)

"Dos años mas tarde Lacan cita el texto en latín y lo acompaña de una nueva traducción":

"He visto con mis ojos y conocido un pequeño presa de los celos. No hablaba aún y contemplaba ya, muy pálido y con mirada envenenada a su hermano de leche"

"Dos cambios intervienen en esta nueva traducción. De inicio el "ya" que no existe en el texto en latín, introduce una nueva dimensión temporal en el acontecimiento (en relación al de la traducción de "los complejos familiares". No hablaba aún y "ya…" otorga a la contemplación el valor de una anticipación"

"Por otra parte, amaro aspectu, "espectáculo amargo" no se traduce, sino mirada envenenada. Incluso si la acción es mas personificada en tanto que soportada por el personaje del hermano, una cierta ambigüedad se vincula con la palabra "envenenada". La mirada puede estar envenenada en el sentido en que uno vacía veneno dentro, o bien en el sentido de ir a verter veneno en el objeto. Tal es el caso de una flecha envenenada. Por este cambio de acentuación, se opera una cierta separación entre una ambigüedad ligada al espectáculo del estadio del espejo propiamente dicho y la acción efectiva del otro"… "En este ejemplo se trata de las "coordenadas psíquicas y somáticas de la agresividad original"…

Algunas reflexiones sobre el ego (1951)

"En esta conferencia, la palidez del infante es el signo de un mal originario del que Lacan hace un derivado de la libido negativa:

…[Vemos ahí como Freud condujo su desconcertante concepto de instinto de muerte. Los signos de esos estragos duraderos que causa esta libido negativa, pueden ser leídos sobre la faz de un pequeño desgarrado por los horrores de los celos, en los que San Agustín reconocía un mal originario: He visto y aún conocido un bebé envidioso; no podía hablar y sin embargo palidecía y miraba amargamente a su hermano de leche.

Por vez primera Lacan utiliza a propósito del caso el término de envidia, pero sin distinguirlo de los celos."

El deseo y su interpretación (1959)

"En la sesión del 11 de febrero de este seminario (inédito), Lacan reconoce su dificultad para traducir amaro aspectu:

He visto con mis ojos y conocido un pequeño presa de los celos. No hablaba aún y ya contemplaba muy pálido y con una mirada amarga - (amaro tiene un acento distinto que el que tiene amargo en francés; se podría traducir por envenenado, pero eso no me satisface tampoco) - a su hermano de leche.

[…] En esta experiencia, dice Lacan, nace la primera aprehensión del objeto del cual el sujeto está privado. […] Este momento correspondería según Lacan a la fase depresiva de Mélanie Klein.

Si se puede, según el punto de vista, considerar la experiencia ya sea bajo el ángulo de una experiencia negativa, destructora por y para el sujeto, o bajo el ángulo positivo de acceso al objeto del deseo, uno se percata que en este seminario, Lacan intenta producir una articulación de estos dos polos que no sean los de una alternativa, sino mas bien de un nudo interno en la experiencia misma y constituyente del sujeto"

La identificación (1962)

En este seminario Lacan va a afirmar el carácter no especular del objeto… ahí está el punto de partida de la extraordinaria función que le atribuye al objeto de la mirada, en la medida en que se inserta, como falta, en el campo de lo visible…. Palidez mortal, un punto de nacimiento del deseo… esta dimensión de pérdida esencial, de pérdida de la cosa en el objeto, ahí está el verdadero sentido de esta temática del objeto en tanto que perdido y jamás recobrado…

… Falsamente se puede decir que el objeto del que yo estoy celoso, el hermano, es mi semejante. Es mi imagen en el sentido en que la imagen de la que se trata, es la imagen fundadora de mi deseo. Ahí está la revelación imaginaria y es el sentido y la función de la frustración"

Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis (1964)

"Después de su "excomunión" por la IPA, Lacan interrumpe su seminario sobre Los nombres del padre, a fines de 1963 y comienza en enero de 1964 una nueva serie de seminarios (que según su propio decir, pueden ser puestos en correspondencia uno por uno con los anteriores, desde el inicio de su enseñanza). Desde el mes de febrero Lacan aborda la función de la mirada en el medio de los cuadros de pintura y en esta ocasión se detiene de nuevo sobre el ejemplo de San Agustín. Se tropieza aún con la traducción de amaro aspectu, no encontrando mas que una buena paráfrasis que retoma a la vez "la amargura" y "envenenado":

"El pequeño mirando a su hermano prendido del seno de su madre (¿la madre de quien? Agustín no precisa que se trata del seno de la madre de alguno de los dos infantes en escena), mirándolo con una mirada amarga que lo descompone y le provoca el efecto de un veneno"

"Lacan continúa entonces insistiendo sobre la función de la mirada y ahí se apoya para nombrar de una nueva manera, con el nombre de envidia, el caso de Agustín. ["para comprender lo que es la envidia en su función de mirada, no hace falta confundirla con los celos. Lo que el pequeño, o cualquier persona envidia, no es forzosamente de lo que pudiera tener envidia… El infante que mira a su pequeño hermano, ¿nos dice que aún tiene necesidad de la mamila?. Todos saben que la envidia comúnmente provocada por la posesión de bienes, no son de utilidad alguna al que envidia, e incluso no sospecha la verdadera naturaleza de ello. ¿Hace palidecer al sujeto ante que?, ante la imagen de una completud que se cierra, de la que está separado y de la cual se suspende….

[…] Enseguida, en "El objeto del psicoanálisis", al año siguiente, Lacan desarrolla con gran amplitud su gran análisis de las Meninas; la figuración de la mirada de Velásquez en ese cuadro representa un acceso ejemplar de la posición del analista en la historia del sujeto."

Si bien no tenemos acceso a ese seminario, podemos acercarnos a la referencia lacaniana del acto de mirar y la importancia de la mirada en la pintura, en el capítulo Uno del libro "Las palabras y las cosas" de Michel Foucault, descripción en la que como espectadores, nos hace participar de este evento en una doble función: la función de lectores y la función de observadores del cuadro que el libro incluye. La lectura de este capítulo representa un motivo de reflexión y comentarios para nuestra próxima sesión.

Aún (1973)

Hay en este seminario una nueva detención, otro alto, una nueva parada sobre San Agustín (incluyo aquí la traducción que se presenta en la versión editorial de Paidós, de la sesión del 20 de marzo de 1973.): "Estamos tan sofocados por esto del odio que nadie se percata de que un odio, un odio consistente, es algo que se dirige al ser, al ser mismo de alguien que no tiene por qué ser Dios. No se pasa – y por eso mismo digo que el a es el semblante del ser – de la noción del odio celoso, el que salta del celosgoce: gocelos (jalouissance), el que saltaimagina con la mirada de San Agustín que lo observa, criatura. Está ahí como tercero. Observa esa criatura y pallidus, palidece observando, suspendido al pezón, al conlactaneum suum."

"No es verdaderamente singular, extraño, que un ser se declare, se confiese celoso en el otro y casi hasta el odio, hasta la necesidad de destruir lo que él no es capaz de aprehender de ninguna manera y por alguna vía intuitiva? Este momento participa siempre en la constitución del deseo. El objeto en cuestión que aquí se designa es el seno y no la mirada en tanto que el otro lo tiene (lo posee – el seno -). Lacan reconoce que San Agustín está incluido en este cuadro por la misma razón de que justamente es él quien lo describe.

"Muchos otros pasajes de las Confesiones revelan la imposición de la relación oral y visual en San Agustín, que vienen a confirmar la legitimidad de incluirla en la escena que describe para nosotros sus lectores. Por ejemplo: [retomo la traducción castellana de eds. Paulinas, página 194) : La memoria es como el vientre del alma, y que la alegría y la tristeza van a parar en la memoria como los alimentos dulces o amargos van a dar al vientre, en donde están, pero ya sin sabor."

Para los propósitos del seminario, agrego además el inicio del párrafo que le sigue y que se relaciona con nuestro quehacer cotidiano: "Es de la memoria de donde saco la afirmación de que son cuatro los afectos del alma: a saber, el deseo, el miedo, la alegría y la tristeza"…

Cabría preguntar, ¿A dónde nos conduce toda esta disgresión acerca de San Agustín? ¿Acaso se relaciona con el tema de las adicciones, la depresión y la angustia?. Al menos aquí podemos buscar algunas respuestas estructuradas en forma de trabajo para nuestra próxima sesión… (proporcionar escritos de droga-dicción, y algunas reflexiones sobre el concepto de angustia en la obra freudiana y finalmente retomar el concepto de duelo en relación con la muerte de Mónica en Confesiones, página 175.

Retomemos ahora el curso histórico de la melancolía. Durante este tiempo, en el campo de la medicina se dieron concepciones y cambios relevantes en el tratamiento de las enfermedades, pero en lo que concierne al ámbito de los trastornos mentales, incluida la melancolía, no hubo modificaciones sobresalientes, por lo que prevaleció la concepción clásica de la civilización grecorromana sobre la teoría de los humores.

El otro personaje sobresaliente durante el siglo XIII fue Tomás de Aquino (1225-1274). Aparte de las enseñanzas de Aristóteles, Tomás estuvo influenciado por los puntos de vista de Hipócrates, Galeno y los médicos árabes que consideraban que los cuatro humores corporales clásicos, participaban en todos los fenómenos psíquicos. Pensaba que la psique estaba estructurada por tres niveles: ánima vegetativa, ánima sensitiva y ánima intellectiva.

Anima Vegetativa: se refería a las funciones fisiológicas.

Anima Sensitiva: se relacionaba con 1) Los sentidos internos y externos que incluían el sentido común, imaginación, fantasía, memoria y el aspecto cognitivo del instinto. Todos ellos se originaban en el cerebro. 2) El apetito Sensitivo, que representaba el movimiento, esto es, las fuerzas dinámicas de la mente que tenían su residencia en algún lugar entre las fuerzas somáticas y espirituales; incluían la lujuria y las tendencias irascibles, que en síntesis corresponden a lo que ahora denominamos pulsiones agresivas y sexuales.

Anima Intellectiva: aludía a las cualidades de los sentidos que hacían posibles las funciones cognitivas de la razón (juicio e inteligencia).

Como punto central de esta teoría se encuentra la noción de que el alma no podía enfermarse. La insanía era primariamente un trastorno somático y el trastorno mental era atribuido a un uso deficiente de la razón que se correlacionaba con casos en que la pasión era tan intensa, que interfería con un adecuado razonamiento, o bien, que la razón no podía prevalecer debido al funcionamiento peculiar del aparato psíquico, por ejemplo en los estados oníricos o en estados de intoxicación. En ésa época se consideraba que rasgos de carácter tales como la arrogancia, la timidez, el resentimiento y la impulsividad, tenían relación con factores somáticos.

Estos planteamientos teóricos propiciaron que algunos historiadores psiquiátricos consideraran a Tomás de Aquino como el precursor de la así llamada escuela organicista de psiquiatría, que prevaleció hasta mediados del siglo XIX en Alemania. Tanto Tomás de Aquino como Alberto el Grande, otro personaje importante de la época, describieron varios síntomas psicóticos, así como diferentes tipos de enfermos mentales. Estas descripciones, eran en gran medida intuitivas. Aunada a la melancolía que Aquino atribuía a una alteración de los humores, también describió la manía (ira patológica), psicosis orgánicas y epilepsia que según él se debían al incremento en la formación de vapores en el cerebro.

Aunque los enfermos mentales (amentes) podían presentar momentos de lucidez, desde el punto de vista legal se consideraban incapaces de distinguir el bien del mal.

Ninguno de estos autores estuvo inmune a las creencias prevalecientes en el medioevo, que sostenían que el tratamiento de las enfermedades mentales dependía en gran medida de las influencias que los astros ejercían sobre la mente, así como del maléfico poder de los demonios.

En su vertiente natural la melancolía renacentista es un delicado temperamento que puede ir de la genialidad a la locura y esto estará matizado por los "niveles" de la bilis negra. Podría decirse entonces, que la melancolía es el último y mas bello esfuerzo de la naturaleza antes de que el Ser se entregue a las ataduras del sueño y de la muerte. Como consecuencia de esta forma de pensamiento, parece que todas las energías del ser se dan una especie de última y suntuosa cita en el tiempo de la melancolía.

Retomando los planteamientos de Aristóteles, la melancolía y su hermana la epilepsia, caracterizan a los hombres geniales, se complacen en celebrar las paradojas de la melancolía, es decir, que la hermana melancolía posee la particularidad de ser el humor que corresponde con el final del día, que precede inmediatamente a la noche; del otoño, que sufre la influencia de una estación del año y que precede al invierno, que a su vez se corresponde con la decadencia de la edad y que antecede inmediatamente a la ancianidad y a la muerte. (Hist. De la Pq)

He ahí la grandeza de la melancolía, la que forja a los hombres de gran genio y entendimiento; pero en esta alegoría también se destaca su miseria cuando se compara, como lo hizo Aristóteles, con el vino: "la melancolía es como el vino, aunque agudice el entendimiento, como lo hace el vino con moderación, si es demasiado abundante y excesivo e imbuido de algún vicio, es sumamente perjudicial para el espíritu". De cierta manera, "la melancolía expresa la aterradora realidad de que basta con una "media vuelta de clavija"- como dice Montaigne- para pasar de la sabiduría a la locura".

Las observaciones sobre la melancolía en la edad media no se encuentran en los tratados médicos, sino en los manuales o protocolos de los perseguidores de hechiceros y de los exorcizadores, debido a que la medicina estuvo bajo el influjo de la patología humoral, la demonología, la astrología y la brujería.

LA MELANCOLIA EN LA ALTA EDAD MEDIA Y EN EL RENACIMIENTO

Se denomina Renacimiento al movimiento cultural de los siglos XV y XVI que originalmente surge en Italia y de ahí se propaga al resto de Europa. Si bien existen discrepancias sobre sus límites, podríamos citar su inicio en 1453 con la toma de Constantinopla por los turcos y su consideración. Por otra parte, conjuntamente con la Ilustración que veremos mas adelante, éstas épocas se caracterizan fundamentalmente por dos cuestiones: 1) la vuelta a la antigüedad clásica contra el teologismo medieval y 2) el nacimiento del humanismo como corriente de pensamiento antropocentrista confiado en las posibilidades del hombre y del progreso indefinido. Los paradigmas científico-fiolosóficos se encontrarán en Descartes; recordemos que son los siglos de Erasmo de Rotterdam, Juan Luis Vives, Leonardo, Copérnico, el descubrimiento de América, la imprenta y la reforma luterana.

Pero también se caracteriza por una fuerte influencia de la iglesia católica que, temerosa de los cismas, , lanza una acometida contra los detractores mediante la puesta en práctica de un aparato de "inteligencia", de espionaje y castigo llamado Santa Inquisición.

Desde el final de la Edad Media hasta la Ilustración, la locura se organiza polarmente: las que se caracterizan por irritabilidad y violencia con "ensoñaciones" alegres debidas a la adustión de la sangre, que "viven desmesuradamente y cantan siempre", y en el otro polo, los que se distinguen por el abatimiento y la morosidad. En este amplio e inespecífico polo se ubica la melancolía. Es decir, las clásicas discusiones que siglos mas tarde borraría de un plumazo el DSM IV con su aséptico término de "trastorno".

Al retorno a la concepción natural de la melancolía se opone el "esplendor" de la Santa inquisición. Desde esta perspectiva se explica entonces que la melancolía tenga como causa un "humor negro y fangoso", que se corresponde con la tierra o la simboliza, según la expresión habitual. De ahí su rasgo distintivo: la negrura, que confirman los gramáticos para quienes ater (negro) es sinónimo de terra, lugar de lo carnal y sede de los males.

Observad a un hombre de naturaleza melancólica y le descubrireis, dice Abraham "un rostro moreno o negrusco"… Ambroide Paré por su parte agrega, "de una mirada inconstante, feroz y huraña, triste, taciturna y enfurruñada". Esto es tanto como señalar sus cualidades principales: la frialdad y la sequedad y estas son las cualidades propias de la tierra y sabemos que "el color mas natural de la tierra es el negro"

Como resultado lógico de estos cambios, la conceptualización de la melancolía se encuentra sujeta a los avatares de este momento histórico, sobre ella se cierne una sombra, una amenaza que, oculta en las tinieblas, hace temblar a quienes promueven y exaltan este humor negro.

Hablando de la teoría de los humores, no se trata de estar de buen o mal humor, si nos permitimos jugar con el término, o pensar que se trata de una obra de humor negro a las que nos tiene acostumbrados Hugo Argüelles, representante por excelencia de este tipo de obras literarias como Los Cuervos Están de Luto, Las Pirañas Aman en Cuaresma, o Dos crímenes; no se trata tampoco de una película joligudesca de suspenso sobrenatural como El Bebé de Rosemary, El Exorcista o incluso un melodrama del tipo de Ghost, (recuerden el papel que interpreta Whoopie Goldberg), se trata de la Teoría de los Humores, se trata de la Melaina Chole que es el humor negro por excelencia, se trata en fin, de la sombra del Diablo, pues el alma, en tanto que incorruptible, desde la postura de Aquino, solo puede ser poseída por Lucifer.

Esta aseveración "la confirman los sueños de los melancólicos, pues a veces parece ser que en ellos ven diablos, serpientes, casas oscuras, sepulcros, cuerpos muertos y otras cosas semejantes" . Refiere Paré: "los cuerpos que el diablo posee interiormente son melancólicos, pues este es el verdadero sitio en que al diablo le gusta estar y en el cual hace efectos tan extraños" y prosigue: "el diablo perturba desde dentro los humores, obstruye los órganos, pica las meninges, opila los nervios y tapona las arterias, y todas estas maldades no las podría cometer si no lo ayudase el humor melancólico".

Esta referencia sobre el diablo tan prevalente en la edad media, recuerda uno de los motivos por los que se le ha denominado a este período como de oscurantismo. La demonología y la brujería constituyeron fuerzas representativas del mal al que había que combatir, y para ello tuvieron que ponerse en práctica fuerzas que se les opusieran de manera efectiva.

La melancolía corresponde entonces al dominio de la fe y su curación era privilegio, no de los médicos, sino de los sacerdotes y exorcizadores. Los teólogos exorcistas muy poco enterados del funcionamiento del sistema nervioso, escribieron la historia de la locura en el ocaso de la edad media y la creencia en la posesión diabólica se extiende hasta tal punto, que se instaura una auténtica demonología y se forman procesos que sustituyen a la medicina tradicional.

Lucifer, Belcebú, Satán y Asmodé eran los mega estrellas de la época, y con la ayuda de sus managers, los exorcizadores, iluminaron los grandes escenarios europeos con grandes hogueras en las que eran quemados los melancólicos, los herejes y los alquimistas, a quienes se consideraba como sus "fans" mas fervorosos. En Colonia se quemaban 300 brujos al año; en Nuremberg, Ginebra, París, Toulouse y Lyon se alcanzaba la cifra de 200 al año.

Como ejemplo de estos acontecimientos, transcribo a continuación una de las confesiones que se obtenían mediante diversos instrumentos de tortura:

"Formo parte de una secta que jura obediencia al diablo; los niños que aún no han recibido el sacramento del bautismo son los únicos que llaman nuestra atención; sin embargo, a veces no tememos atacar a niños que ha sido bautizados sobre los cuales se olvidó hacer la señal de la cruz…"

El fenómeno de la brujería es un ejemplo muy interesante en la historia de la melancolía y de la Psiquiatría por tres aspectos sobresalientes:

1. Porque de manera precisa señala la estrecha relación entre las imágenes psiquiátricas, el ámbito cultural en que se presentan y en general, por la relatividad de los conceptos de enfermedad mental y diagnóstico psiquiátrico.

2. Corrobora el elemento mágico compartido por todas las religiones del mundo, y

3. Porque puede efectuarse un seguimiento de esta noción desde tiempos remotos hasta la actualidad.

Si se toma en consideración la opinión de los estudiosos de las Ciencias Sociales, se concluye que, la brujería y las creencias populares sobre el ocultismo y los poderes sobrenaturales son el resultado de actitudes que prevalecen en tiempos de gran estrés social y que son resultado de la pérdida de credibilidad en las instituciones tradicionales. Para corroborar esta hipótesis baste señalar lo acontecido recientemente en nuestro país, y que no está alejado del tema que tratamos: un ser de las tinieblas, que se aparece en las noches y que chupa la sangre de los animales dejándolos secos; a esta criatura parecida a los murciélagos y a los gremlins, solo que más fea le pusimos el nombre de Chupacabras.

Regresando a nuestro tema, a principios del Siglo XV empezaron a aparecer un gran número de tratados sobre brujería. mencionaré sólo dos de los más importantes: El Formicarius y el Malleus Malleficarum o Martillo de las Brujas. El primero de ellos constituye un tratado en detalle sobre supuestas actividades sexuales entre las brujas y el demonio; el segundo desafortunadamente de gran influencia en ese tiempo, estaba repleto de detalles sexuales tan vívidos y explícitos, que muy bien podría ser considerado como un manual de psicopatología sexual. Además, este documento revela una gran misoginia que es característica de la cultura judeocristiana. Este libro, constituía la medida estándar de la iglesia para llevar a juicio y condenar a las brujas y a los poseídos por el demonio. Por este libro se comprueba que en el caso de las hechiceras y brujas se trata casi siempre de enfermas melancólicas que, como es sabido, tienen una imaginación perturbada.

La concepción renacentista de la melancolía y otros trastornos mentales quedó plasmada en varias manifestaciones artísticas. Las más sobresalientes perduran hasta nuestros días y están representadas en la literatura por un texto de Erasmo de Rotterdam, Elogio de la locura, que es un relato satírico de esta visión reduccionista. También se encuentran relatos satíricos en Falstaff en Enrique IV (1598) de Shakespeare y en Sancho Panza de Cervantes en Don Quijote (1605). En ellos puede observarse una progresión del tema filosófico hacia el campo literario.

También dentro del campo literario, en 1494 Sebastián Brant, escribió un libro cuyo título ha sido utilizado como registro editorial y como objeto de reflexiones y estudios históricos, me refiero a Das narrenschiff (La nave de los locos); en este texto se ilustra la actitud social hacia los melancólicos y otros "locos" a quienes se colocaba en un barco que se dejaba a la deriva. La nave de los locos puede ser entendida como un acto simbólico del viaje que emprenden estas personas y que por excelencia consiste en transitar entre dos países o dos dominios: aquel del que han sido rechazados y aquel que anhelan, pero al cual no pueden pertenecer. Unos cuantos años más tarde, Hyerónimus Bosch, mejor conocido como El Bosco, pintó un lienzo que lleva este mismo nombre; en el pueden apreciarse varias figuras de apariencia animal y en aislamiento, que como símbolo representan la alienación y el resultado del pecado original.

Como figuras sobresalientes del medioevo tardío y principios del renacimiento (Siglos XVII y XVIII), se destacan tres grandes figuras humanistas: José Luis Vives, Cornelio Agrippa y Johann Weyer. Vives ha sido llamado el padre de la Psicología empírica moderna y también se reconoce como el precursor de la Psicología Dinámica. Agrippa es reconocido entre otras aportaciones por ser el iniciador de un movimiento liberador de las mujeres; se opone a la corriente misógina al defender a las mujeres acusadas de brujería.

Johann Weyer nació en 1515 en Graves, un pueblo limítrofe entre Holanda y Alemania. Se desempeñó como médico personal del Duque Guillermo de Jülich; aunque se consideraba que el Duque era una persona ilustrada e inteligente, en su edad madura fue un enfermo mental. Este hecho puede explicar la sensibilidad e interés tan particular de Weyer para profundizar en el estudio de los procesos psicológicos. Uno de los aspectos sobresalientes de los estudios de este médico se centraron en el comportamiento humano, particularmente el estudio de las mujeres acusadas de brujería. las conclusiones a las que llegó en el transcurso de sus investigaciones quedaron incorporadas en un texto De Praestigiis Daemonum que fué publicado en Basilea en 1563. En la actualidad se reconoce que este libro representa una línea demarcatoria en la historia de la Psiquiatría. Weyer ha sido considerado como el padre de la Psiquiatría, en sus trabajos describió un amplio rango de síntomas asociados a entidades diagnósticas, que incluían psicosis tóxicas, epilepsia, psicosis seniles, pesadillas, histeria, melancolía y la folie a deux.

Weyer planteó sin temores su rechazo a las ideas de brujería y con energía condenó a los clérigos que mantenían estas creencias. A partir de esta postura se dió a la tarea de explicar pacientemente y sobre bases de conocimiento, los así llamados signos sobrenaturales a través de los cuales se identificaba a las brujas. Cuando este conocimiento resultaba inadecuado para describir los fenómenos conductuales como en el caso de las alucinaciones, atribuía estos fenómenos a una combinación de factores naturales y sobrenaturales, puesto que él también, pertenenciendo a este era, genuinamente pensaba que el demonio participaba de alguna manera en la manifestación del comportamiento humano.

El enfoque radical de Weyer ciertamente era extraño para las concepciones de la época y como resultado su trabajo le ocasionó rechazo y hostilidad, siendo ignorado por los teólogos, filósofos, médicos y legisladores, precisamente las personas a las que dirigía su obra. Su libro, que ya mencionamos con anterioridad, fue consignado en el Index Liborum Prohibitorum, hasta principios del Siglo XX. Hasta muy recientemente, con el advenimiento de la Psiquiatría dinámica, se evaluó la situación histórica de las aportaciones de este investigador.

La clasificación de los Trastornos Mentales está íntimamente relacionada con el tema que ha convocado a esta reunión, puesto que como se ha visto, la melancolía ha sido descrita de modo tal que se correlaciona con la que hasta ese momento se llama también manía; con manifestaciones clínicas que corresponden a otros cuadros nosológicos y que en el transcurso del tiempo van adquiriendo paulatinamente una caracterización clínica particular.

Los intentos llevados a cabo por varios médicos sobresalientes de estos siglos para identificar los síndromes psiquiátricos, no modificó sustancialmente el punto de vista tradicional relacionado con la melancolía. La persistencia de esta actitud quedó reflejada en el éxito arrollador que por más de un siglo tuvo el libro llamado Anatomía de la Melancolía, publicado por Robert Burton en 1624. Este autor se inspiró en la leyenda de Demócrito - que se describió al inicio de esta conferencia - y se identificó tanto con este filósofo, que firmaba sus escritos con el seudónimo de Demócrito Jr. El texto está lleno de referencias a autores y filósofos antiguos. En el prefacio se lee: ¿qué es la melancolía, con todas sus variantes, causas, síntomas, pronósticos y variadas curas para ella? Esta pregunta tardará al menos dos siglos en ser respondida de una manera más precisa.

ILUMINISMO O EPOCA MODERNA

Este período comprende el final del Siglo XVIII y primeros años del XIX. las figuras más sobresalientes están representadas por Vicenzo Chiarugi y Felipe Pinel. Chiarugi amalgamó los conceptos aristotélicos, tomistas y los conceptos modernos de la época. El interés de este médico se centró en la evaluación diagnóstica, y su clasificación de enfermedades continuaba destacando la melancolía como una entidad clínica todavía no bien definida de acuerdo a los criterios actuales. Tanto Felipe Pinel como Chiarugi, consideraban a la manía y a la melancolía como entidades independientes, pero no alcanzaron a diferenciar otros trastornos mentales que merecían recibir otra denominación. A pesar de ello, adquirieron gran presagio debido a que fueron los precursores de lo que se conoció como tratamiento moral. Recordemos brevemente que fue Pinel quien en el Hospital La Bicêtre liberó a los enfermos mentales de las cadenas que los sujetaban. El tratamiento moral tuvo más repercusiones, puesto que constituye el inicio de una variante de tratamiento que toma en consideración la parte sana de la personalidad del enfermo.

La historia de la evolución de las enfermedades mentales, relata que el clínico sucedió al filántropo. Con ello intenta decir que si Pinel delimitó el espacio del asilo, Esquirol preparó el "jardín de las especies". Esta innovación es muy criticada por M. Foucault, pero es alabada por los clínicos clásicos. Esquirol, y esto es lo esencial de su obra, más que describir los trastornos de acuerdo a la clasificación existente, se dedicó a estudiar a los enfermos y a establecer un nuevo orden nosológico, así, divide a la antigua melancolía en dos tipos: lipemanía y monomanía, es decir, depresión y psicosis delirante crónica.

Aparte de la urgencia aguda de la melancolía ahora llamada lipemanía, el trastorno del humor quedaba separado por el fin del trastorno del juicio. La lipemanía recobrará después de Esquirol el nombre de melancolía pero con un sentido y significación renovados. Este autor también introduce una diferenciación importante en el pensamiento médico-filosófico, establece la distinción entre ilusiones y alucinaciones. "Il ne faut jamais être absolut dans la practique", fue su lema profesional. La influencia de Esquirol llegó hasta la última década del siglo por medio de sus discípulos; entre los más destacados se encuentran: J. Baillarger quien en 1854 estableció el Síndrome de "locura circular" , nombre genérico otorgado a las psicosis maniaco-depresiva en sus diversas formas, también se llama cíclica. Así mismo, destaca Jean Pierre Falret quien se ocupó de realizar estudios sobre el suicidio, tema que por supuesto está relacionado con la melancolía.

Aunque contemporáneo de Freud, Emil Kraepelin puede ser considerado el último representante de la escuela psiquiátrica predinámica. El desarrollo de sus conceptos clínicos quedaron plasmados en su Manual de Psiquiatría que en el transcurso del tiempo se convirtió en libro de texto obligado. Kraepelin dedicaba la primera parte de su libro al estudio de la melancolía en categorías que denomina, melancolía simple con ansiedad y delirio de autoacusación, melancolía con ideas de suicidio y melancolía con ideas delirantes. El segundo capítulo lleva como título "Estados Depresivos Circulares " y se refiere a lo que hoy conocemos como psicosis maníaco depresiva.

A finales del Siglo XIX el pensamiento científico dedicó se esforzó en establecer una agrupación de las diversas manifestaciones de los estados depresivos. Adolf Meyer es uno de estos representantes; pensaba que ciertos tipos de depresión podían ser diferenciales con base a una causa común, al conjunto de síntomas, al curso y evolución de la enfermedad y finalmente a sus resultados. Promovió el uso del término depresión sustituyendo al antiguo de melancolía, y también la denominación de melancolía involutiva utilizado por Kraepelin para referirse a los estados de depresión que se manifestaban a edades avanzadas.

En uno de sus escritos intitulado "Duelo y Melancolía", que data de 1915 y publicado en 1917, Freud comenta: "la melancolía, cuya definición conceptual aún es fluctuante en la psiquiatría descriptiva, se presenta en múltiples formas clínicas cuya síntesis en una unidad no parece certificada y algunas de ellas sugieren que las afecciones son más bien somáticas que psicógenas"; y más adelante agrega: "la melancolía se singulariza en lo anímico, por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí, que se exterioriza en autorreproches, autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo". "Es evidente que puede ser reacción frente a la pérdida de un objeto amado, en otras ocasiones puede reconocerse que esa pérdida es de naturaleza más ideal. El objeto tal vez no esté realmente muerto, pero se perdió como objeto de amor".

En el cuadro de descripción sintomática del melancólico, que no se transcribe en este escrito, Freud destaca un elemento que considera revelador del origen de esta entidad clínica: existe una instancia crítica escindida del yo, por lo que el melancólico manifiesta una clara franqueza y honestidad que lo desnuda ante él mismo y ante los demás; es decir, que conoce la verdad de lo que le acontece y efectúa de forma certera, una descripción de su situación psicológica. Si como he dicho en otras ocasiones, se efectúa una escucha atenta al discurso que emite el paciente, "llega un momento en que no es posible sustraerse a la impresión de que las querellas más fuertes no corresponden a su persona, sino que con leves modificaciones se ajustan al Otro a quien ama, ha amado, o imaginariamente amaría; y tan pronto se indaga el asunto, se corrobora esta teoría. Son pues, autorreproches entendidos como reproches contra un objeto de amor, y que desde este [ objeto de amor ] rebotan sobre el yo propio" .

Agregar datos sobre correlación de melancolía La cruant{e meláncolique)

Tal como puede desprenderse de las descripciones sobre melancolía a lo largo de esta exposición, puede destacarse un elemento que es común a todas ellas, un sentimiento trágico que muy bien podría correlacionarse con ideas y sentimientos de culpabilidad, de reproche y autocastigo, elementos íntimamente vinculados con una parte escindida del yo, que muy bien puede ubicarse en el contexto de un trastorno del narcisismo, porque a fin de cuentas, una conducta hipercrítica, ¿ no es acaso un síntoma narcisista?. En este tipo de estados se presenta lo que se ha denominado la búsqueda de autocastigo, cuya forma más evidente se manifiesta por conductas autodestructivas y la más ejemplificadora de ellas es el suicidio.

Nos encontramos en pleno Siglo XX y pareciera que este recorrido a través del tiempo, debería proporcionarnos una visión clara acerca de lo que hemos venido denominando melancolía; sin embargo, en el Tratado de Psiquiatría de Henri Ey, que data de 1960 y que ha servido como libro de texto a muchos estudiantes de psiquiatría, incluidos algunos de mi generación, se encuentran las siguientes observaciones:

"La crisis de melancolía la cual se opone casi punto por punto a la manía, es un estado de depresión intensa vivenciado con un sentido de dolor moral y caracterizado por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y motoras". Refiere que las crisis de melancolía y sus formas clínicas, constituyen el cuadro más crítico de la depresión. Al lado de estos melancólicos, pertenecientes al grupo de los maniaco-depresivos, la práctica psiquiátrica actual, nos pone en presencia de una variedad mucho mayor de estados depresivos. La intensa gama de estos estados se distribuye en dos grupos extremos:

Las grandes crisis de melancolía endógena, y Las crisis de depresión neurótica resultantes de la descompensación de una estructura neurótica anterior.

En el contexto clasificatorio de las enfermedades mentales DSM IV, la variante clínica de melancolía, se consigna como complemento a especificar en el apartado de Trastornos del Estado de Animo, para las modalidades de: Episodio Depresivo Mayor; Episodio Maníaco; Episodio Mixto y Episodio Hipomaníaco. En estos cuatro trastornos y después de describir los criterios diagnósticos para cada entidad, se solicita especificar aparte de la gravedad, si se acompaña de síntomas psicóticos, si se encuentra en remisión parcial o total, si es episodio único o crónico, así como si se acompaña de síntomas melancólicos. A continuación se enuncian los cuadros clínicos en los cuales se requiere consignar la presencia de sintomatología melancólica:

Trastorno Depresivo Mayor, Episodio Unico con síntomas melancólicos

Trastorno Depresivo Mayor Recidivante con síntomas melancólicos

Trastorno Bipolar I, episodio más reciente depresivo con síntomas melancólicos

Trastorno Bipolar II, depresivo con síntomas melancólicos

La especificación de síntomas melancólicos solicita se consigne :

Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el período más grave

del episodio actual:

     

  1. Pérdida de placer en todas o casi todas las actividades

     

     

  2. Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno)

     

Tres (o más) de los siguientes:

     

  1. Una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo (p. eg; el estado de ánimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido)

     

2. La depresión es habitualmente peor por la mañana.

3. Despertar precoz (al menos dos horas antes de la hora habitual de despertarse)

4. Enlentecimiento o agitación psicomotores

5. Anorexia significativa o pérdida de peso

6. Culpabilidad excesiva e inapropiada.

En lo que concierne a este tipo de clasificación, podemos observar que existe una clara distinción entre lo que se denomina propiamente depresión, y los enunciados que como complementos se enuncian para la melancolía. En el primero de los casos; las manifestaciones clínicas se consideran de mayor gravedad y pueden tener sintomatología psicótica, en tanto que los criterios para especificar la melancolía pueden ser interpretados como si se tratara de una depresión menor.

Considero importante comentar que si nos atenemos a los criterios clasificatorios,- a los que por otra parte no hay que restarles utilidad - es factible que surja cierta confusión que estriba en la posibilidad de considerar a la melancolía como una entidad clínica aislada de la depresión, cuando en realidad, con la especificación de sus componentes descriptivos intenta precisar un estado depresivo de manera integral. Pero esta confusión no es privativa de los manuales de clasificación de trastornos mentales.

En la concepción psicoanalítica freudiana y en las técnicas psicodinámicas que se han derivado de ella, es necesario leer con detenimiento, para evitar la confusión que genera el uso indiscriminado de términos como duelo, melancolía, pesar y depresión. El duelo y la melancolía comparten elementos que caracterizan un estado de ánimo profundamente doloroso, debido a una interrupción del interés por lo que acontece en el mundo exterior, por el aparente menoscabo en la capacidad de amar, ya que en el melancólico, parece evidenciarse la pérdida de un objeto inconsciente por lo que se siente empobrecido y despreciable.

 

El melancólico carece de pudor y siente la necesidad de comunicar sus defectos mediante lamentos, autorreproches y quejas. En una situación en la que predomina la ambivalencia, amor y odio ante el objeto perdido, dos componentes de su aparato psíquico entran en conflicto: la conciencia moral del Superyó que ejerce una fuerte crítica al Yo, creando además una sensación de culpa que debe ser expiada a través de la humillación y del sufrimiento que constituye una satisfacción sádica. Este sadismo explica uno de los enigmas y de las situaciones que demandan una intervención inmediata: la tendencia al suicidio, que no es otra cosa sino la hostilidad hacia sí mismo.

En esta ocasión no considero oportuno efectuar una distinción entre las diversas denominaciones que he mencionado con anterioridad; baste decir que con ello pretendo ejemplificar una situación que en la antigüedad se denominaba melancolía, y que en la actualidad se sigue hablando de ella como componente de la depresión, como sinónimo de depresión, como entidad que debe ser diferenciada del duelo, de la tristeza y del pesar, e incluso del trastorno maníaco depresivo.

Ante el estado actual de las clasificaciones, no se puede sino expresar "nostalgia", una cierta melancolía "romántica", un anhelo de aprehender lo evasivo, lo informe, las imágenes en desvanecimiento, en fin, lo etéreo del acto de denominar, de designar entidades clínicas en vías de extinción como:

El mismo término de neurosis, por ejemplo la neurosis histérica que ahora se denomina trastorno somatoforme

Diciembre-enero 1999

 

BIBLIOGRAFIA

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Fuente: http://mx.geocities.com/linodi48

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Gerardo Herreros http://www.herreros.com.ar